급성췌장염 환자에게 저칼슘혈증이 나타나는 기전으로 옳은 것은?

췌장 효소가 복강 지방을 분해해 생긴 지방산이 칼슘과 결합해 비누화되면서 혈청 칼슘이 떨어진다.

급성췌장염에서 저칼슘혈증(hypocalcemia)이 발생하는 가장 핵심적인 기전은 칼슘의 연부조직 침착(soft tissue calcium accumulation)입니다. 췌장 선방세포(acinar cell)가 손상되면 췌장 리파아제(lipase)에 의해 중성지방이 분해되면서 다량의 유리지방산(free fatty acid)이 생성됩니다. 이 유리지방산이 혈중 칼슘과 결합하여 불용성 칼슘비누(calcium soap)를 형성하고, 이것이 췌장 주변과 복강 내 지방괴사 부위에 침착되면서 혈청 칼슘이 급격히 감소합니다[1][2]. 동물실험에서도 급성췌장염 유도 후 칼슘이 세포외 구획에서 세포내 구획으로 비정상적으로 이동(translocation)하여 연부조직에 축적되는 것이 저칼슘혈증의 기전으로 확인되었습니다[2].

급성췌장염의 저칼슘혈증은 단순한 칼슘 섭취 부족이 아니라, 조직 파괴로 유리된 지방산과 칼슘이 결합해 연부조직에 침착되는 소모성·재분배성 기전입니다. 따라서 혈청 칼슘을 보충하더라도 조직 침착이 진행되는 동안에는 교정이 어려울 수 있습니다.

나머지 보기를 살펴보면 다음과 같습니다.

보기기전판단2. 부갑상선호르몬(PTH) 분비 감소급성췌장염 환자에서 PTH는 대개 정상 범위이며, 부갑상선 자체의 분비 장애가 주된 원인은 아닙니다[3].오답3. 신세뇨관 칼슘 재흡수 증가재흡수가 증가하면 혈청 칼슘은 오히려 상승합니다. 저칼슘혈증을 설명할 수 없습니다.오답4. 혈청 알부민 급상승으로 결합 증가급성췌장염은 전신 염증반응으로 알부민이 오히려 감소하는 상황입니다. 알부민 상승에 의한 저칼슘혈증은 성립하지 않습니다.오답5. 비타민D 활성화 과도 촉진비타민D 활성화가 증가하면 장관 칼슘 흡수와 신장 재흡수가 증가해 혈청 칼슘은 상승하는 방향입니다.오답

혼동 주의! 부갑상선호르몬(PTH)은 저칼슘혈증에 반응해 정상적으로 상승해야 하지만, 급성췌장염 환자에서는 칼슘이 낮은데도 PTH가 정상 범위에 머무는 부적절한 부갑상선 반응(inadequate parathyroid response)이 관찰될 수 있습니다[3]. 이는 PTH 분비가 “갑자기 줄어서”라기보다, 저칼슘 자극에 대한 반응이 충분히 증가하지 못하는 상대적 부전에 가깝습니다. 보기 2의 표현은 원인적 기전으로 옳지 않습니다.

또한 저마그네슘혈증(hypomagnesemia)이 동반되면 PTH 분비와 말초 작용이 억제되어 저칼슘혈증이 악화될 수 있습니다. 급성췌장염 환자에서 혈청 마그네슘은 정상이더라도 세포내 마그네슘(mononuclear cell magnesium)이 낮은 경우가 저칼슘혈증과 연관된다는 보고가 있습니다[4]. 다만 이는 이차적 악화 요인이며, 문제에서 묻는 일차 기전은 지방괴사에 의한 칼슘 침착입니다.

핵심! 급성췌장염에서 저칼슘혈증이 나타나면 지방괴사가 광범위하게 진행되고 있음을 시사하므로 중증도 평가와 연관지어 해석해야 합니다. 혈청 칼슘은 급성췌장염의 예후 지표 중 하나로, 저칼슘혈증이 심할수록 중증 경과와 연관될 수 있습니다[1].참고 문헌 (논문 출처)[1]Hypocalcemia in acute pancreatitis revisited일반논문Arvind Baronia, Armin Ahmed (2016) · DOI: 10.4103/0972-5229.178182[2]Soft tissue calcium and magnesium content in acute pancreatitis in the dog: calcium accumulation, a mechanism for hypocalcemia in acute pancreatitis.일반논문Sujit Bhattacharya, R. Wayne Luther, Joshua W. Pate, Alice J. Crawford, O F Moore, James A. Pitcock (1985)[3]Inadequate Parathyroid Response in Acute Pancreatitis일반논문Giles M. Robertson, Edward W. Moore, Donald M. Switz, Glen W. Sizemore, Herschel L. Estep (1976) · DOI: 10.1056/nejm197603042941002[4]Low intracellular magnesium in patients with acute pancreatitis and hypocalcemia.일반논문Elisabeth Ryzen, Robert K. Rude (1990)