다음 자료에서 흉통을 호소하는 환자에게 우선적으로 필요한 중재는?

하벽경색에 저혈압과 경정맥 확장이 동반되면 우심실경색이 의심되므로 전부하를 늘리는 수액 주입이 먼저 필요하다.

문제의 핵심 단서
심전도에서 II, III, aVF 유도 ST분절 상승은 하벽 심근경색(inferior STEMI)을 의미합니다. 그런데 혈압이 84/56 mmHg로 낮고, 맥박도 52회/분으로 서맥이면서 경정맥 확장(JVD)이 동반되어 있습니다. 폐음은 깨끗하므로 폐울혈은 없는 상태입니다.

이 조합은 하벽 경색에 우심실 경색(right ventricular infarction, RVMI)이 동반되었음을 강하게 시사합니다. 우심실이 괴사하면 우심실 수축력이 떨어져 폐로 혈액을 보내지 못하고, 그 결과 좌심실로 돌아오는 혈액(전부하, preload)이 감소합니다. 전부하가 줄면 좌심실이 내보내는 박출량도 줄어들어 혈압이 떨어지고 쇼크가 발생합니다. 경정맥 확장은 우심실 기능 부전으로 우심방압이 올라갔기 때문에 나타납니다. 폐음이 깨끗한 이유는 폐울혈이 아니라 우심실의 펌프 기능 저하가 문제이기 때문입니다^[1][2].

보기별 중재 분석

1번 설하 니트로글리세린은 정맥을 확장시켜 심장으로 돌아오는 혈액량(전부하)을 감소시킵니다. 우심실 경색 환자는 이미 전부하가 부족한 상태이므로 니트로글리세린을 투여하면 혈압이 더 급격히 떨어져 쇼크가 악화될 수 있습니다. 우심실 경색이 의심되면 니트로글리세린은 금기입니다.

2번 정맥 이뇨제는 폐울혈이나 체액 과다가 있을 때 사용하는 약물입니다. 이 환자는 폐음이 깨끗하고 오히려 전부하가 부족한 상태이므로 이뇨제로 체액을 제거하면 혈압이 더 떨어집니다. 적절하지 않습니다.

3번 모르핀 정맥 투여는 통증 조절에 효과적이지만, 모르핀도 정맥 확장과 서맥을 유발할 수 있습니다. 이미 혈압이 낮고 맥박이 느린 환자에게 모르핀을 먼저 투여하면 혈역학적 상태가 더 나빠질 위험이 있습니다. 통증 조절 자체가 필요할 수는 있으나, 혈역학이 불안정한 지금 단계에서 우선적인 중재는 아닙니다.

4번 반좌위 유지와 경과 관찰은 좌심실 부전으로 폐울혈이 있는 환자에게 적합한 체위입니다. 반좌위는 정맥 환류를 줄여 폐울혈을 완화하는 데 도움이 되지만, 우심실 경색으로 전부하가 부족한 이 환자에게는 오히려 정맥 환류를 더 감소시켜 혈압을 떨어뜨릴 수 있습니다. 또한 혈압이 84/56 mmHg로 쇼크 상태에 가까운데 경과 관찰만 하는 것은 위험합니다.

정답의 근거

5번 생리식염수 정맥 주입이 우선 중재입니다. 우심실 경색에서 혈압이 떨어지는 핵심 기전은 전부하 감소이므로, 수액 주입으로 혈관 내 용적을 늘려 우심실과 좌심실의 전부하를 회복시키는 것이 가장 먼저 시행해야 할 처치입니다. 우심실은 수축력이 떨어져 있어도 용적이 충분하면 어느 정도 혈액을 밀어낼 수 있고, 이렇게 확보된 전부하가 좌심실 박출량을 유지시켜 혈압을 회복시키는 원리입니다^[1].

우심실 경색이 동반된 하벽 심근경색은 우심실 부전이 주된 문제이므로 일반적인 좌심실 경색과 치료 방향이 다릅니다. 니트로글리세린이나 이뇨제처럼 전부하를 줄이는 약물은 피해야 하고, 수액으로 전부하를 보충한 뒤에도 혈압이 회복되지 않으면 도부타민(dobutamine) 같은 수축촉진제(inotrope)를 고려합니다. 도부타민은 심근 수축력을 높이면서 어느 정도 혈관을 확장시키는 효과가 있어 우심실 경색에서 혈역학을 개선하는 데 사용됩니다^[1].

임상 적용 포인트
하벽 유도(II, III, aVF)의 ST분절 상승이 보이면 반드시 우측 흉부 유도(V4R 등)를 추가로 확인해 우심실 경색 동반 여부를 평가해야 합니다. V1 유도에서 ST분절 상승이 관찰되는 경우에도 우심실 경색 가능성을 고려해야 하는데, 이는 우심실이 흉골 뒤쪽에 위치해 V1 유도에 영향을 주기 때문입니다^[2]. 혈압이 낮고 경정맥 확장이 있으면서 폐음이 깨끗한 조합은 우심실 경색의 전형적인 징후이므로, 이 패턴을 발견하면 수액 주입을 우선적으로 준비하고 니트로글리세린 투여를 보류해야 합니다.