다음 자료에서 흉통을 호소하는 환자에게 우선적으로 필요한 중재는?

하벽경색에 저혈압과 경정맥 확장이 동반되면 우심실경색이 의심되므로 전부하를 늘리는 수액 주입이 먼저 필요하다.

문제의 핵심
이 환자는 하벽 심근경색(inferior wall MI)에 우심실 경색(right ventricular infarction)이 동반된 전형적인 소견입니다. 심전도에서 II, III, aVF 유도의 ST분절 상승은 하벽 경색을 가리키고, 혈압 84/56 mmHg의 저혈압, 맥박 52회/분의 서맥, 경정맥 확장은 우심실 부전으로 인한 전부하 감소와 심박출량 저하를 시사합니다. 폐음이 깨끗하다는 점은 좌심실 부전에 의한 폐울혈이 아님을 보여주므로, 좌심실 경색과 우심실 경색의 초기 처치가 정반대라는 점을 이해해야 합니다.

우심실 경색의 병태생리
우심실은 좌심실보다 벽이 얇고 압력이 낮은 용적 펌프입니다. 하벽을 관류하는 우관상동맥(right coronary artery)이 막히면 우심실 유리벽에도 허혈이 발생합니다. 우심실 수축력이 떨어지면 우심실이 좌심실로 보내는 혈액량, 즉 좌심실의 전부하가 감소하여 심박출량이 떨어집니다. 이때 좌심실 자체의 수축력은 비교적 유지되므로 폐정맥압은 오르지 않아 폐음은 깨끗하게 들립니다. 반면 우심실로 돌아오는 정맥혈은 제대로 박출되지 못해 경정맥압(JVP)이 상승하고 경정맥 확장이 나타납니다. 혈압이 낮고 맥박이 느린 것은 우심실 허혈 시 흔히 동반되는 베졸트-야리쉬 반사(Bezold-Jarisch reflex)에 의한 미주신경 항진과 서맥성 저혈압의 가능성도 함께 고려해야 합니다 [3].

보기별 중재 분석
보기중재적절성 판단1설하 니트로글리세린 투여부적절. 니트로글리세린은 정맥을 확장시켜 전부하를 더욱 감소시키므로 우심실 경색에서 혈압을 급격히 떨어뜨릴 수 있음2정맥 이뇨제 투여부적절. 폐울혈이 없고 전부하가 부족한 상태에서 이뇨제는 혈관내 용적을 줄여 쇼크를 악화시킴3모르핀 정맥 투여부적절. 통증 조절이 필요하나 모르핀은 정맥 확장과 미주신경 자극으로 저혈압과 서맥을 악화시킬 수 있음4반좌위 유지와 경과 관찰부적절. 반좌위는 정맥 환류를 줄여 우심실 전부하를 더욱 감소시키므로 저혈압을 악화시킴. 경과 관찰만 하는 것은 쇼크 상태에서 위험함5생리식염수 정맥 주입적절. 우심실 경색에서 부족한 전부하를 보충하여 우심실 충만압을 높이고 좌심실로의 혈액 공급을 회복시키는 일차 중재임

왜 생리식염수인가
우심실 경색의 혈역학적 문제는 좌심실 펌프 자체의 실패가 아니라 우심실이 좌심실로 혈액을 넘기지 못해 발생하는 전부하 부족입니다. 따라서 초기 치료의 목표는 우심실 충만압을 높여 우심실이 박출할 수 있는 용적을 확보하는 것입니다. 생리식염수를 빠르게 정맥 주입하면 정맥 환류가 증가하고, 우심실이 압력 차이로 좌심실에 혈액을 보내는 데 도움이 됩니다. 우심실 경색의 초기 처치가 좌심실 경색과 혼동 주의! 완전히 다르다는 점이 핵심입니다. 좌심실 경색에서 폐울혈이 있다면 이뇨제와 혈관확장제를 쓰지만, 우심실 경색에서는 오히려 수액을 공급해야 합니다 [1][4].

임상 적용과 국시 포인트
하벽 심근경색 환자에서 저혈압, 경정맥 확장, 깨끗한 폐음이라는 세 가지가 함께 보이면 우심실 경색을 강력히 의심해야 합니다. 이때 핵심! 니트로글리세린, 모르핀, 이뇨제는 모두 금기이며, 우선 생리식염수로 전부하를 보충합니다. 수액 주입 후에도 혈압이 회복되지 않으면 도부타민(dobutamine) 같은 강심제를 고려할 수 있습니다. 서맥이 동반된 경우에는 아트로핀 투여나 일시적 심박동기(pacemaker)가 필요할 수 있습니다 [3]. 우심실 경색은 재관류 시대에도 이환율과 사망률이 높은 상태이므로 초기 혈역학 관리가 예후를 좌우합니다 [1].참고 문헌 (논문 출처)[1]The challenges in the management of right ventricular infarction일반논문Taku Inohara, Shun Kohsaka, Keiichi Fukuda, Venu Menon (2013) · DOI: 10.1177/2048872613490122[3]Intravenous Atropine in Reducing Reperfusion Arrhythmias, Conduction Abnormalities, and Hypotension in Inferior ST-elevation Myocardial Infarction Undergoing Primary Percutaneous Coronary Intervention.일반논문Rashed MI, Bastawy IM, Mohamed AL, Elewa MG. (2026) · DOI: 10.37616/2212-5043.1505[4]Evaluation and Management of Right-Sided Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association일반논문Marvin A. Konstam, Michael S. Kiernan, Daniel Bernstein, Biykem Bozkurt, Miriam Jacob, Navin K. Kapur (2018) · DOI: 10.1161/cir.0000000000000560