충분한 수액을 준 뒤에도 평균동맥압이 낮은 패혈성 쇼크 환자에게 필요한 처치는?

수액 소생으로도 평균동맥압이 유지되지 않으면 승압제를 시작하며, 패혈성 쇼크의 일차 선택은 노르에피네프린이다.

패혈성 쇼크에서 충분한 수액을 준 뒤에도 평균동맥압(MAP)이 낮게 유지된다면, 이는 혈관 평활근의 긴장도 소실로 인한 분포성 쇼크(distributive shock) 상태가 지속되고 있다는 뜻입니다. 이때 필요한 것은 혈관을 수축시켜 관류압을 회복시키는 승압제이며, 그중 1차 선택약이 노르에피네프린(norepinephrine)입니다. 노르에피네프린은 강력한 알파-1 아드레날린 수용체 작용으로 세동맥을 수축시켜 전신혈관저항(SVR)을 높이고, 베타-1 작용으로 심근 수축력도 일부 보조하여 평균동맥압(MAP)을 65 mmHg 이상으로 끌어올리는 데 핵심적인 역할을 합니다^[1].

수액을 두 배 속도로 추가 주입하는 것은 적절하지 않습니다. 패혈성 쇼크의 초기에는 혈관 확장과 모세혈관 투과성 증가로 유효 순환 혈량이 부족하므로 수액 소생이 필요하지만, 충분한 수액을 준 뒤에도 MAP가 낮다면 문제는 혈관 긴장도 소실이지 혈량 부족이 아닙니다. 오히려 과도한 수액은 폐부종, 복강 내압 상승, 조직 부종을 악화시켜 예후를 나쁘게 할 수 있습니다. 최근 무작위 대조 연구에서도 조기에 승압제를 쓰고 수액을 제한하는 전략이 더 많은 수액을 주는 전략에 비해 해롭지 않음이 확인되었습니다^[3].

저용량 도파민을 신장 보호 목적으로 투여하는 것은 근거가 없습니다. 과거에는 소변량을 늘리기 위해 저용량 도파민을 쓰기도 했으나, 신장 혈류나 사구체여과율을 유의하게 개선하지 못하고 오히려 빈맥이나 부정맥을 유발할 수 있어 패혈성 쇼크에서 권장되지 않습니다^[1].

알부민 대신 이뇨제를 투여하는 것은 MAP를 높이는 처치가 아닙니다. 이뇨제는 체액 과부하가 동반된 경우에 고려할 수 있으나, 저혈압이 지속되는 급성기에는 오히려 혈관 내 용적을 더 줄여 쇼크를 악화시킬 수 있습니다.

스테로이드 단독 정맥 투여도 1차 처치로 적절하지 않습니다. 하이드로코르티손은 노르에피네프린에 반응하지 않는 불응성 쇼크에서 보조 요법으로 고려되며, 단독으로 MAP를 회복시키는 약제가 아닙니다. 병원 전 단계에서 시행된 1시간 번들 연구에서도 하이드로코르티손은 ‘필요 시’ 보조 요법으로 포함되었을 뿐, 수액과 승압제가 혈역학 최적화의 중심이었습니다^[4].

노르에피네프린 용량이 0.25 μg/kg/min 이상으로 올라가도 MAP가 목표에 도달하지 못하면 바소프레신(vasopressin)을 추가하는 전략을 고려합니다. 최근 표적 시험 에뮬레이션 연구에서는 노르에피네프린 증량 후 0–3시간 이내에 바소프레신을 조기에 추가하는 것이 3–6시간 이후에 추가하는 것보다 신대체요법 발생 위험을 낮추는 경향을 보였습니다^[2]. 다만 이는 노르에피네프린 단독으로 조절되지 않을 때의 2차 추가 요법이며, 초기 저혈압에서 1차로 선택하는 약제는 여전히 노르에피네프린입니다.