충분한 수액을 준 뒤에도 평균동맥압이 낮은 패혈성 쇼크 환자에게 필요한 처치는?

수액 소생으로도 평균동맥압이 유지되지 않으면 승압제를 시작하며, 패혈성 쇼크의 일차 선택은 노르에피네프린이다.

패혈성 쇼크에서 수액 소생술(resuscitation)을 충분히 시행했음에도 불구하고 평균동맥압(MAP)이 목표 수치에 도달하지 못하는 경우, 이는 단순한 저혈량(hypovolemia) 상태를 넘어선 분포성 쇼크(distributive shock)의 특징적인 혈관 마비(vasoplegia) 상태로 전환되었음을 의미합니다. 패혈증에서 방출되는 대량의 염증 매개 물질은 혈관 평활근을 이완시키고 카테콜아민에 대한 반응성을 떨어뜨리므로, 수액만으로는 혈압을 회복하기 어렵습니다. 이때 필요한 처치는 노르에피네프린(norepinephrine)의 지속 정맥 주입입니다.

Surviving Sepsis Campaign 가이드라인은 패혈성 쇼크 환자에서 수액 소생술 후에도 MAP가 낮게 유지될 경우 노르에피네프린을 1차 승압제(first-line vasopressor)로 투여할 것을 권고합니다 . 노르에피네프린은 강력한 알파-1 아드레날린 수용체 작용제로, 말초 동맥을 수축시켜 전신혈관저항(SVR)을 높이고 평균동맥압을 상승시키는 데 가장 효과적입니다. 또한 베타-1 아드레날린 작용도 일부 가지고 있어 심박출량 유지에도 도움이 됩니다. 최근 연구에서도 노르에피네프린은 패혈성 쇼크에서 동맥압 회복을 위한 1차 승압제로 권고되며, 특히 조기 투여의 중요성이 강조되고 있습니다 [1].

각 보기를 살펴보면, 1번의 수액 추가 주입은 이미 충분한 수액을 준 상황에서 혈관 마비가 주된 문제인 경우 폐부종이나 조직 부종만 악화시킬 수 있어 적절하지 않습니다. 3번의 저용량 도파민(dopamine)은 과거 신장 보호 목적으로 사용되기도 했으나, 신장용량(renal-dose) 도파민이 신기능을 보호한다는 근거가 부족하여 현재 가이드라인에서는 권고되지 않습니다 . 4번의 이뇨제는 혈압을 더 떨어뜨릴 위험이 있어 쇼크 상태에서는 금기입니다. 5번의 스테로이드 단독 투여는 수액과 승압제에 반응하지 않는 불응성 쇼크(refractory shock)에서 보조 요법으로 고려될 수 있으나, 혈압을 즉각적으로 올리는 1차 처치는 아닙니다 .

혼동 주의! 패혈성 쇼크 초기에는 수액이 우선이지만, 수액에 반응하지 않는 저혈압 단계에서는 승압제가 핵심입니다. 핵심! 노르에피네프린은 패혈성 쇼크에서 1차 승압제이며, MAP 목표는 일반적으로 65 mmHg 이상입니다 .

구분수액 소생술노르에피네프린적용 시점쇼크 초기, 저혈량 교정이 필요할 때충분한 수액 후에도 MAP가 낮을 때주요 기전혈관 내 용적 보충, 전부하 증가알파-1 수용체 자극, 말초혈관 수축, SVR 증가임상 목표조직 관류 회복의 전제 조건MAP 65 mmHg 이상 유지과다 사용 시 위험폐부종, 말초부종, 복강내압 상승부정맥, 심근 허혈, 말단 허혈

노르에피네프린을 투여할 때는 지속 정맥 주입(continuous infusion)으로 시작하고, 혈압 반응을 보면서 용량을 적정(titration)합니다. 과도한 카테콜아민 노출은 부정맥, 심근 허혈, 말단 조직 허혈 등의 부작용과 연관될 수 있으므로 [1], 목표 MAP에 도달하는 최소 유효 용량을 유지하는 것이 중요합니다. 패혈성 쇼크가 진행되어 노르에피네프린 단독으로 혈압 유지가 어려운 불응성 쇼크에서는 바소프레신(vasopressin) 추가를 고려할 수 있으며, 이는 노르에피네프린의 과도한 용량 증가로 인한 부작용을 줄이는 전략으로 연구되고 있습니다 [1].참고 문헌 (논문 출처)[1]Optimizing Timing and Dose of Starting Norepinephrine and Vasopressin in Septic Shock.일반논문Hiroto G, Nishikimi M, Shime N. (2026) · DOI: 10.3390/life16060913