경계성 성격장애로 입원한 대상자가 일부 간호사에게는 “선생님만 저를 이해해 주세요”라고 하고 다른 간호사는 심하게 비난하며 병동 규칙을 어길 때, 적절한 중재는?

분리 방어를 다루려면 모든 치료진이 같은 기준으로 명확한 제한을 설정하고 일관되게 적용해야 한다.

경계성 성격장애(borderline personality disorder, BPD) 대상자는 대인관계에서 극단적인 이상화와 평가절하를 반복하는 특성이 있습니다. 어떤 간호사에게는 “선생님만 저를 이해해 주세요”라고 강한 애착을 보이다가도, 다른 간호사에게는 사소한 일에도 심하게 비난하는 모습이 나타날 수 있습니다. 이는 대상자가 가진 정서적 불안정성과 버림받음에 대한 두려움에서 비롯된 반응으로, 의료진 내 분열(splitting)을 유발하여 팀 접근을 어렵게 만드는 전형적인 양상입니다.

이런 상황에서 일관된 치료적 환경을 유지하는 것이 핵심입니다. 보기 4번의 “치료진이 일관된 기준으로 제한설정”이 적절한 중재인 이유는, BPD 대상자에게 경계와 한계를 명확하고 예측 가능하게 제시할 때 오히려 심리적 안정감을 얻을 수 있기 때문입니다. 병동 규칙을 어기는 행동에 대해 간호사마다 다른 반응을 보이면 대상자는 혼란을 느끼고, 자신의 요구를 관철시키기 위해 의료진을 분열시키는 행동 패턴이 강화될 수 있습니다. 모든 치료진이 동일한 기준과 태도로 규칙을 적용하고, 대상자의 요구에 대해서도 현실적인 범위 안에서 일관되게 반응하는 것이 필요합니다.

보기 1번의 “요구를 들어주어 신뢰 형성”은 단기적으로 갈등을 피할 수 있을지 모르나, 대상자의 병적인 대인관계 패턴을 강화하고 다른 간호사와의 관계를 더 악화시킬 위험이 있습니다. BPD 대상자에게 신뢰는 즉각적인 요구 충족이 아니라, 예측 가능하고 안정적인 관계의 지속을 통해 형성됩니다. 무조건적인 수용보다는 명확한 경계 안에서의 수용이 치료적입니다.

보기 2번의 “담당 간호사를 자주 교체”는 오히려 대상자의 버림받음에 대한 두려움을 자극하고, 일관된 치료적 관계 형성을 방해합니다. BPD 대상자에게는 동일한 치료자가 지속적으로 관계를 유지하면서 경계를 설정해 주는 경험이 중요합니다. 잦은 교체는 대상자가 안정적인 애착을 형성할 기회를 빼앗고, 분열 행동을 더욱 부추길 수 있습니다.

보기 3번의 “비난 내용을 개인적으로 해명”하는 것은 대상자의 투사(projection)와 분열 기제에 휘말리는 것입니다. 대상자의 비난은 간호사 개인의 잘못이라기보다 대상자 내면의 고통과 분노가 외부로 표출된 것일 가능성이 높습니다. 개인적으로 해명하거나 변호하려는 반응은 의료진 간 갈등을 심화시키고, 대상자의 분열을 강화할 뿐입니다. 비난의 내용보다는 그 이면의 정서적 고통에 초점을 맞추고, 치료팀 차원에서 일관된 태도를 유지하는 것이 필요합니다.

보기 5번의 “규칙 위반을 그때그때 융통성 있게 처리”는 일관성 원칙에 정면으로 위배됩니다. BPD 대상자에게 병동 규칙은 현실의 경계를 상징합니다. 규칙이 간호사나 상황에 따라 달라진다면 대상자는 어떤 행동이 수용되고 어떤 행동이 제한되는지 예측할 수 없어 불안이 증가하고, 규칙을 시험하는 행동(testing behavior)이 더욱 잦아질 수 있습니다. 융통성은 때로 필요하지만, 그 기준은 개별 간호사의 판단이 아니라 치료팀이 사전에 합의한 원칙 안에서 이루어져야 합니다.

BPD 대상자에게는 정서 조절 능력의 결함과 함께 강렬한 내적 긴장이 자주 나타나며, 이는 자해나 자살 사고와도 연결될 수 있습니다^[1]. 따라서 대상자의 행동을 단순히 ‘문제 행동’으로 보기보다, 그 이면의 고통과 정서적 어려움을 이해하려는 시각이 필요합니다. 동시에 의료진이 흔들리지 않는 일관된 태도를 보일 때 대상자는 안정감을 느끼고, 충동적인 행동보다 언어로 자신의 어려움을 표현하는 법을 배울 수 있습니다.

또한 BPD 대상자는 의료 현장에서 높은 낙인(stigma)을 경험하는 집단으로, 의료진의 부정적인 인식이 치료적 관계 형성에 장벽이 될 수 있습니다^[3]. 대상자의 비난이나 규칙 위반 행동을 ‘조종’이나 ‘관심 끌기’로 단정 짓기보다, 질환의 특성으로 이해하고 전문적인 태도로 접근하는 것이 중요합니다. 이러한 이해는 개별 간호사의 노력만으로는 부족하며, 치료팀 전체가 공유하는 일관된 치료 철학과 명확한 의사소통이 뒷받침되어야 합니다.