설사와 구토가 사흘째 지속된 환자가 기립 시 어지럼을 호소한다. 검사결과가 다음과 같을 때, 우선적인 중재는?

순환혈량이 부족해 기립성 저혈압과 소변량 감소가 나타난 상태이므로 먼저 등장성 수액으로 순환을 회복시킨다.

[심화해설]

기립성 저혈압과 체액량 부족의 연관성

설사와 구토가 사흘간 지속된 환자는 위장관을 통한 수분과 전해질 손실이 누적되어 저혈량(hypovolemia) 상태에 있습니다. 누운 자세 혈압 112/70 mmHg에서 앉은 자세 혈압 88/56 mmHg으로 수축기 혈압이 20 mmHg 이상 하강한 것은 기립성 저혈압(orthostatic hypotension)의 진단 기준에 부합합니다. 기립 시 어지럼은 뇌관류가 일시적으로 감소하면서 나타나는 전형적인 증상입니다. 기립성 저혈압은 입원 환자에서 낙상, 실신, 사망과 연관된 흔한 상태로 알려져 있습니다 ^[1].

검사결과가 가리키는 것: 저혈량성 고나트륨혈증

혈청 나트륨 149 mEq/L은 정상 범위(135~145 mEq/L)를 벗어난 고나트륨혈증(hypernatremia)입니다. 설사와 구토로 수분이 손실되면 체내 총 나트륨보다 총 수분이 더 많이 줄어들어 혈청 나트륨 농도가 상대적으로 상승합니다. 시간당 소변량 18 mL는 정상 성인 기준(30 mL/hr 이상)에 크게 못 미치는 핍뇨(oliguria)로, 신장이 감소된 순환 혈액량을 보상하기 위해 수분을 보존하고 있음을 시사합니다. 맥박 122회/분의 빈맥과 피부 긴장도 저하도 저혈량을 뒷받침하는 소견입니다. 체온이 36.9 ℃로 정상인 점은 패혈성 쇼크보다는 위장관 손실에 의한 저혈량 가능성을 높입니다.

중재 선택의 근거: 등장성 수액의 신속 주입

저혈량성 고나트륨혈증에서 혈청 나트륨이 149 mEq/L로 중등도 상승에 해당하므로, 초기에는 세포외액을 빠르게 보충하여 순환 혈액량을 회복시키는 것이 우선입니다. 등장성 생리식염수(0.9% NaCl)는 나트륨 농도가 154 mEq/L로 환자의 혈청 나트륨보다 약간 높지만, 저혈량으로 인한 조직 관류 저하를 교정하는 데 가장 효과적입니다. 순환 혈액량이 회복되면 신장 관류가 개선되면서 과잉 나트륨 배설이 촉진됩니다. 기립성 저혈압 환자의 입원 관리에서 기저 원인에 대한 평가와 함께 혈역학적 안정화가 핵심이며, 저혈량이 의심될 때 수액 보충이 일차적 접근입니다 ^[1].

오답 분석

1번 수분 섭취 제한은 고나트륨혈증의 원인이 수분 과잉이 아니라 수분 결핍이므로 오히려 상태를 악화시킵니다. 2번 이뇨제 투여는 이미 핍뇨와 저혈압이 있는 환자에게 추가적인 체액 손실을 유발하여 쇼크를 초래할 수 있습니다. 3번 저장성 수액 급속 주입은 혈청 나트륨을 너무 빠르게 낮추어 뇌부종을 유발할 위험이 있으며, 급성 저혈량에서는 혈관 내 용적을 유지하는 효과가 등장성 수액보다 떨어집니다. 5번 하지 거상 후 활력징후 재측정은 일시적인 증상 완화에 도움이 될 수 있으나, 원인인 저혈량을 교정하지 않으므로 우선 중재로 적절하지 않습니다. 기립성 저혈압의 입원 관리에서 표준화된 접근이 부족하다는 보고가 있으나, 저혈량이 명확한 경우 수액 보충이 우선이라는 점은 임상적으로 일관된 원칙입니다 ^[1].