위전절제술을 받은 지 삼 년이 지난 환자가 손발 저림과 보행 시 균형장애를 호소한다. 검사결과가 다음과 같을 때, 우선적인 중재는?

위를 절제하면 내인자가 없어 비타민 B12를 장에서 흡수하지 못하므로 평생 근육주사로 보충해야 한다.

문제의 핵심 기전
위전절제술(total gastrectomy) 후 3년이 지난 시점에 손발 저림과 보행 균형장애가 나타난 것은 비타민 B12 결핍의 신경학적 합병증을 강하게 시사합니다. 위전절제술을 받으면 위벽세포(parietal cell)가 제거되어 내인자(intrinsic factor)가 더 이상 분비되지 않습니다. 내인자는 회장 말단에서 비타민 B12가 흡수되는 데 필수적인 운반체이므로, 내인자가 없으면 경구로 비타민 B12를 섭취하더라도 생리적으로 흡수될 수 없습니다^[2].

검사결과 해석
평균적혈구용적(MCV)이 118 fL로 거대적혈구성(macrocytic) 양상을 보이고, 혈청 비타민 B12가 감소해 있습니다. 혈색소 9.2 g/dL의 빈혈은 비타민 B12 결핍으로 인한 거대적혈모구빈혈(megaloblastic anemia)과 무효조혈(ineffective hematopoiesis)의 결과입니다^[1]. 혈청 철이 정상이고 혈소판도 정상 범위이므로 철결핍이나 골수부전보다는 B12 결핍이 빈혈의 원인임을 뒷받침합니다.

경로별 투여 선택의 근거
비타민 B12 결핍의 표준 치료는 근육주사(intramuscular, IM)입니다^[1]. 위전절제술 환자처럼 내인자가 없는 흡수장애 상황에서는 경구 제제가 효과를 보장할 수 없으므로, 경구 복용(보기 4번)은 우선 중재로 적절하지 않습니다. 근육주사는 내인자 없이도 혈중으로 직접 흡수되므로 흡수장애를 우회할 수 있습니다.

철분제(보기 1번)는 혈청 철이 정상이므로 적응증이 없습니다. 엽산제(보기 3번)는 거대적혈모구빈혈에서 감별이 필요하지만, 혈청 B12가 감소해 있고 신경학적 증상이 동반된 경우 B12 보충이 우선입니다. 엽산만 투여하면 신경학적 손상이 악화될 수 있습니다. 농축적혈구 수혈(보기 5번)은 혈색소 9.2 g/dL 수준에서 활력징후가 안정적이고(체온 36.6 ℃) 만성적 경과를 보이므로 즉각적인 수혈 적응증에 해당하지 않습니다.

임상 적용 포인트
위전절제술 후에는 내인자 결핍이 평생 지속되므로 비타민 B12를 정기적으로 비경구 보충해야 합니다. 손발 저림과 균형장애 같은 신경학적 증상은 아급성 연합변성(subacute combined degeneration)으로 진행할 수 있어, 증상이 확인되면 지체 없이 근육주사로 치료를 시작하는 것이 예후에 중요합니다^[2].

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