간경화로 식도정맥류가 확인된 환자의 출혈 예방을 위해 우선 고려하는 약물은?

비선택적 베타차단제는 문맥압을 낮춰 정맥류 파열 위험을 줄이므로 일차 예방 약물로 사용한다.

식도정맥류 출혈 예방에서 약물요법의 핵심은 출혈의 직접적인 방아쇠인 문맥압(portal pressure)을 낮추는 데 있습니다. 간경화가 진행되면 간 내부 혈관 저항이 커지고 문맥으로 들어오는 혈류량이 늘어나 문맥압이 상승하는데, 이 압력이 식도 주변의 측부순환(collateral circulation)으로 전달되면서 정맥류가 생기고 결국 파열 위험이 커집니다^[3]. 따라서 출혈 예방의 일차 목표는 정맥류 자체를 국소적으로 없애는 것이 아니라, 정맥류를 팽창시키는 문맥압 자체를 낮추는 것입니다.

비선택적 베타차단제가 우선 고려되는 이유

비선택적 베타차단제(nonselective β-blocker, NSBB)는 베타-1 수용체와 베타-2 수용체를 모두 차단합니다. 베타-1 차단은 심박수와 심박출량을 줄여 문맥으로 유입되는 혈류량을 감소시키고, 베타-2 차단은 내장 혈관의 평활근을 수축시켜 내장 동맥혈류를 줄입니다. 이 두 기전이 합쳐져 문맥압을 직접 낮추므로, 정맥류 벽에 가해지는 장력을 줄여 출혈 위험을 낮춥니다. 여기에 카르베딜롤(carvedilol)은 알파-1 차단 효과까지 있어 간 내부 혈관 저항을 추가로 낮추는 이점이 있습니다^[1].

메타분석에서는 카르베딜롤이 내시경 정맥류 결찰술(EVL)과 비교해 식도정맥류 출혈 예방 효과에서 유사하거나 더 나은 결과를 보였으며, 비선택적 베타차단제는 정맥류 출혈 발생률과 출혈 관련 사망률을 낮추는 데 효과적인 일차 예방 전략으로 평가되었습니다^[1][2]. 특히 약물요법은 내시경 시술과 달리 반복적인 시술 부담이 없고, EVL 후 드물게 발생할 수 있는 식도 폐쇄 같은 합병증 위험도 피할 수 있습니다^[4].

오답 정리

양성자펌프억제제(PPI)는 위산 분비를 억제해 위 점막 손상을 예방하지만, 문맥압이나 정맥류 벽 장력에는 영향을 주지 않습니다. 정맥류 출혈이 발생한 뒤 내시경 지혈을 시행할 때 보조적으로 쓰일 수는 있어도 일차 예방 약물은 아닙니다.

이뇨제는 복수 조절에는 중요하지만 문맥압을 직접 낮추는 약물은 아닙니다. 혈장량 감소가 간접적으로 문맥압에 영향을 줄 수는 있으나, 정맥류 출혈 예방을 위한 표준 약물요법은 아닙니다.

락툴로스는 장내 암모니아 배출을 촉진해 간성뇌증(hepatic encephalopathy)을 예방·치료하는 약물입니다. 정맥류 출혈 예방 효과는 없습니다.

비타민 K는 간에서 응고인자(II, VII, IX, X) 합성에 필요한 보조인자이지만, 간경화 환자의 응고장애는 비타민 K 결핍보다 간세포 자체의 합성 능력 저하에서 비롯됩니다. 더욱이 정맥류 출혈의 주된 기전은 응고인자 부족이 아니라 문맥압 상승에 따른 정맥류 벽 파열이므로, 비타민 K 투여가 출혈 예방의 일차 전략이 될 수 없습니다.