58세 남성이 계단을 오를 때 가슴이 조이는 듯한 통증을 호소하며 휴식 시에는 증상이 없다. 다음 중 이 환자에게 가장 먼저 시행할 검사는?

운동 시 흉통이 나타나고 휴식 시 소실되는 양상은 심장동맥질환에 의한 안정형 협심증을 시사한다. 운동부하 심전도검사는 운동으로 심근의 산소 요구량을 높여 심전도 변화와 증상을 관찰하는 1차 검사이다. 24시간 활동 심전도검사는 부정맥이나 무증상 허혈 평가에 주로 사용하며, 기립경사도 검사는 실신 평가에 사용한다.

이 환자는 전형적인 안정형 협심증(stable angina)의 임상 양상을 보인다. 계단 오르기 같은 신체 활동 시 심근 산소요구량이 증가하면서 가슴이 조이는 듯한 통증이 발생하고, 휴식 시 증상이 소실되는 것은 관상동맥의 고정 협착으로 인해 관상동맥 혈류 예비능이 제한된 상태를 시사한다. 안정형 협심증은 관상동맥질환의 임상적 발현으로, 비침습적 진단 도구를 통해 평가하는 것이 일반적이다.

운동부하 심전도검사의 일차 선택 근거

안정형 협심증이 의심되는 환자에서 운동부하 심전도검사(exercise electrocardiography, exercise ECG)는 전통적으로 일차 검사로 사용되어 왔다. 근거 자료에 따르면, 운동부하 심전도검사는 심근 관류 영상(myocardial perfusion imaging, MPI), 부하 심장 초음파(stress echocardiography)와 같은 부하 검사 방식이 안정형 협심증 평가에서 일차 전략(first-line strategies)으로 자리 잡고 있다 ^[1]. 운동부하 심전도검사는 신체 활동으로 심근의 산소요구량을 증가시켜, 안정 시에는 드러나지 않는 관상동맥 협착에 의한 심근 허혈을 심전도상 ST분절 변화로 확인하는 검사이다. 휴식 시 증상이 없는 환자에게 안정 시 시행하는 검사보다 진단적 가치가 높다.

보기별 검사 선택의 임상적 판단

기립경사도 검사(head-up tilt test)는 기립성 저혈압이나 미주신경성 실신(vasovagal syncope)의 평가에 사용되는 검사로, 운동 시 흉통을 호소하는 이 환자의 증상과는 병태생리적 연관성이 없다. 24시간 활동 심전도검사(Holter monitoring)는 부정맥의 검출이나 무증상 심근 허혈의 평가에 유용할 수 있으나, 증상이 운동과 명확히 연관되어 있는 안정형 협심증 환자에서 일차 검사로는 적절하지 않다. 폐기능검사(pulmonary function test)는 호흡곤란의 감별에 사용되지만, 운동 시 흉부 압박감의 원인으로 폐질환보다 관상동맥질환의 가능성이 우선 고려되어야 한다. 심장 초음파검사(echocardiography)는 안정 시 심실 기능, 판막 질환, 심근병증 등을 평가하는 데 유용하지만, 안정 시에는 이상이 없고 운동 시에만 증상이 나타나는 안정형 협심증 환자에서 안정 시 심장 초음파만으로는 심근 허혈을 직접 확인하기 어렵다. 부하 심장 초음파는 부하 검사의 한 종류로 사용될 수 있으나, 보기에서 제시된 일반적인 심장 초음파검사는 일차 검사로 적절하지 않다.

관상동맥 CT 혈관조영술과의 관계

근거 자료는 관상동맥 CT 혈관조영술(coronary computed tomography angiography, CCTA)가 관상동맥 협착과 플라크 부담을 직접 시각화할 수 있는 해부학적 영상 기법으로 점차 사용이 증가하고 있음을 언급하고 있다 ^[1]. 그러나 CCTA는 해부학적 협착을 직접 보여주는 장점이 있음에도 불구하고, 안정형 협심증의 일차 평가에서 전통적으로 부하 검사가 먼저 시행되는 전략이 표준으로 사용되어 왔다. 운동부하 심전도검사는 비용이 낮고, 방사선 노출이 없으며, 운동 능력 평가와 증상 재현, 혈압 반응 확인 등 기능적 정보를 함께 제공할 수 있다는 점에서 일차 검사로 선택된다. CCTA는 부하 검사 결과가 불확실하거나 고위험군에서 추가적인 해부학적 평가가 필요할 때 고려할 수 있다.