58세 남성이 가슴이 조이는 듯한 통증으로 내원하였다. 통증은 계단을 오를 때 발생하고 5분간 쉬면 사라진다. 이 환자의 통증 발생 기전으로 가장 적절한 것은?

안정형 협심증은 심장동맥이 좁아져 심근 산소 요구량이 증가할 때 공급이 따라가지 못해 발생한다. 1번은 변이형 협심증, 3번은 심장막염, 4번은 대동맥 박리, 5번은 판막 질환의 기전이다.

임상적 표현의 해석
58세 남성이 계단을 오를 때 가슴이 조이는 듯한 통증이 발생하고, 5분간 휴식하면 사라지는 양상은 전형적인 안정형 협심증(stable angina)의 특징입니다. 운동이나 계단 오르기 같은 신체 활동은 심근의 산소 요구량을 증가시키는데, 관상동맥에 고정된 협착이 있으면 증가한 요구량만큼 혈류(산소 공급)가 따라가지 못해 허혈이 발생합니다. 휴식 시에는 요구량이 줄어들어 공급과 다시 균형을 이루므로 통증이 소실됩니다.

통증 발생 기전: 산소 공급-요구 불균형
이 환자의 통증 기전은 심근 산소 요구량과 공급량의 불균형(supply–demand mismatch)으로 설명됩니다. 근거 자료 ^[2]와 ^[4]는 제2형 심근경색(type 2 myocardial infarction)을 “급성 죽상혈전성 플라크 파열보다는 심근 산소 공급과 요구 사이의 불균형으로 인한 심근 손상”으로 정의하고 있습니다. 협심증은 아직 괴사까지 진행하지 않은 가역적 허혈 상태이지만, 그 발생의 핵심 기전은 동일하게 산소 공급-요구 불균형입니다. 즉, 심근이 필요로 하는 산소량에 비해 관상동맥을 통한 산소 공급이 부족할 때 허혈성 흉통이 나타납니다.

보기별 기전과의 비교
1번 심장동맥 연축(coronary artery spasm)은 혈관 평활근의 과도한 수축으로 혈류가 갑자기 완전히 차단되는 변이형 협심증(variant angina)의 기전입니다. 이 경우 통증은 주로 휴식 시나 새벽에 발생하며 운동과의 연관성은 뚜렷하지 않습니다.
2번 심장막 염증(pericarditis)은 심낭의 염증으로 인한 통증으로, 호흡이나 체위 변화에 따라 악화되고 누우면 심해지며 앞으로 숙이면 완화되는 양상을 보입니다. 운동과의 직접적 연관성은 적습니다.
4번 대동맥 박리(aortic dissection)는 대동맥 내막이 찢어지며 발생하는데, 통증이 찢어지는 듯한 극심한 양상으로 시작되고 등이나 복부로 이동하는 특징이 있습니다. 수 분 휴식으로 사라지지 않습니다.
5번 심장 판막 역류(valvular regurgitation)는 판막 폐쇄 부전으로 인한 용적 과부하가 주된 문제이며, 흉통보다는 호흡곤란, 피로, 심잡음 등이 주로 나타납니다.

물리치료 관점에서의 함의
물리치료사는 심장재활이나 운동 처방 시 협심증 환자의 허혈 역치(ischemic threshold)를 반드시 고려해야 합니다. 이 환자는 계단 오르기 같은 활동에서 통증이 유발되므로, 운동 강도를 무증상 범위로 설정하고 점진적으로 증가시켜야 합니다. 운동 중 흉통, 호흡곤란, 심한 피로, 어지럼증이 나타나면 즉시 중단하고 의료진에게 보고해야 합니다. 근거 자료 ^[1]은 전통적인 공급-요구 불균형 패러다임이 관상동맥 협착이 있는 상황에서 운동 유발 허혈을 설명하는 데 사용되어 왔음을 언급하고 있어, 이 환자의 임상 양상이 해당 기전으로 설명될 수 있음을 뒷받침합니다.