심부전 환자의 왼심실 기능을 평가하기 위해 시행한 검사에서 박출률이 35%로 측정되었다. 이 환자에게 가장 먼저 나타날 수 있는 증상은?

왼심실 박출률 감소는 폐울혈을 유발하여 운동 시 호흡곤란이 가장 먼저 나타난다. 1, 2, 4, 5번은 오른심부전의 증상이다.

심부전(heart failure)에서 왼심실 박출률(left ventricular ejection fraction, LVEF)이 35%라는 것은 수축기 기능이 뚜렷하게 저하된 박출률 감소 심부전(HFrEF) 상태를 의미합니다. 정상 박출률은 일반적으로 50~70% 범위로 보며, 40% 미만이면 수축기 부전으로 분류합니다. 이 환자의 측정치는 정상 하한보다 한참 낮으므로, 왼심실이 박출할 때마다 필요한 일회박출량을 만들지 못하고 있음을 보여줍니다.

가장 먼저 나타나는 증상을 판단하려면 심부전의 병태생리 흐름을 따라가야 합니다. 왼심실의 수축력이 떨어지면 일회박출량이 줄고, 운동과 같이 산소 요구량이 증가하는 상황에서 심박출량을 충분히 늘리지 못합니다. 이로 인해 활동 중 근육과 조직으로의 산소 공급이 부족해지고, 폐정맥압은 상승합니다. 특히 운동 시에는 정맥 환류량이 증가하는데, 기능이 저하된 왼심실이 이를 모두 전방으로 박출하지 못해 폐모세혈관쐐기압(PCWP)이 빠르게 올라갑니다. 폐울혈이 생기면 호흡곤란(dyspnea)이 나타나며, 이는 심부전에서 가장 흔하고 이른 시기에 호소하는 증상입니다. 근거 자료 ^[1]의 증례에서도 환자는 내원 2개월 전부터 진행하는 운동 시 호흡곤란(dyspnea on exertion)을 호소했고, 기저 상태에서는 10블록을 걸을 수 있었으나 내원 당시에는 6걸음도 걷기 어려웠습니다. 이는 좌심실 기능 저하가 운동 내성 감소와 활동 시 호흡곤란으로 먼저 드러나는 전형적인 임상 양상입니다.

나머지 보기는 주로 오른심부전(right heart failure) 또는 전신 울혈(systemic congestion)이 동반되었을 때 나타나는 징후입니다. 다리 부종, 목정맥 확장, 간 비대, 복수는 모두 정맥압 상승과 체액 저류가 말초와 내장 기관으로 전이된 결과입니다. 물론 HFrEF 환자에서도 시간이 지나면 이차성 폐고혈압과 오른심실 부전이 발생하여 이러한 증상이 나타날 수 있지만, 왼심실 기능 저하가 처음 확인된 시점에서 가장 먼저 나타나는 증상은 폐울혈에 의한 운동 시 호흡곤란입니다. 근거 자료 ^[1]의 증례에서도 다리 부종(leg swelling)이 동반되어 있기는 했으나, 주 증상은 운동 시 호흡곤란이었고 환자는 한 달 전부터 똑바로 누워 자지 못하고 의자에 앉아 잠을 청해야 했습니다. 이는 누우면 정맥 환류가 증가하여 폐울혈이 악화되는 기좌호흡(orthopnea)의 전형적인 표현으로, 왼심실 부전의 초기 증상이 호흡곤란임을 뒷받침합니다.

근거 자료 ^[2]는 LVEF가 심부전의 진단과 치료 방향을 결정하는 핵심 지표로 사용되어 왔음을 설명합니다. 국제 심부전 가이드라인에서도 LVEF를 기준으로 심부전을 분류하고 치료 전략을 세우므로, 35%라는 수치는 단순한 검사 수치가 아니라 환자의 예후와 증상 발현을 예측하는 중요한 단서입니다. LVEF가 낮을수록 운동 시 심박출량 증가 능력이 제한되고, 폐울혈에 의한 호흡곤란이 더 이른 단계에서 나타납니다. 따라서 이 환자에게 가장 먼저 나타날 수 있는 증상은 운동 시 호흡곤란입니다.