24세 여성이 밤마다 기침과 쌕쌕거림이 반복되어 내원하였다. 폐기능검사에서 FEV1/FVC 비가 68%로 감소하였고, 기관지확장제 흡입 후 FEV1이 15% 증가하였다. 다음 중 가장 가능성이 높은 질환은?

천식은 가역적인 기도 폐쇄가 특징으로, 기관지확장제 흡입 후 FEV1이 12% 이상 그리고 200mL 이상 증가하면 가역성이 있는 것으로 판정한다. 야간 기침과 쌕쌕거림도 천식의 전형적 증상이다. ① 만성폐쇄성폐질환은 기도 폐쇄가 비가역적이다. ③ 폐섬유증은 제한성 환기장애로 FEV1/FVC 비가 정상이거나 증가한다. ④ 기관지확장증은 다량의 화농성 가래가 특징이다. ⑤ 폐렴은 발열과 엽성 침윤이 주 소견이다.
[근거] 천식은 기관지확장제에 대한 가역적 기도 폐쇄 반응을 보인다.

천식은 기도의 만성 염증과 기도과민성(airway hyperresponsiveness)을 특징으로 하는 질환으로, 밤마다 기침과 쌕쌕거림(wheezing)이 반복되는 전형적인 임상 양상을 보입니다. 이 환자의 폐기능검사에서 FEV1/FVC 비가 68%로 감소한 것은 기류 제한(airflow limitation)이 있음을 의미하며, 기관지확장제 흡입 후 FEV1이 15% 증가한 것은 기류 제한의 가역성(reversibility)을 입증하는 핵심 소견입니다. 천식의 진단에서 기관지확장제 반응(bronchodilator responsiveness, BDR)은 가역적인 기류 제한을 확인하는 표준적인 방법으로 사용됩니다 ^[1].

밤마다 증상이 반복되는 양상은 천식의 중요한 특징 중 하나입니다. 천식 환자에서는 새벽이나 밤에 기도 염증이 악화되고 부교감신경 긴장도가 높아지면서 기관지 수축이 유발되기 쉽습니다. 기관지확장제 흡입 후 FEV1이 15% 증가한 것은 기도 평활근의 수축이 약물에 의해 완화될 수 있음을 보여주며, 이는 천식에서 관찰되는 전형적인 기관지확장제 반응입니다. 실제 임상에서는 살부타몰(salbutamol)과 같은 속효성 베타2-작용제를 흡입한 뒤 FEV1의 변화를 측정하여 기류 제한의 가역성을 평가합니다 ^[2].

감별해야 할 질환으로는 만성폐쇄성폐질환(COPD)이 있습니다. COPD에서도 기류 제한이 나타나지만, 일반적으로 중년 이후의 흡연자에서 발생하고 기관지확장제에 대한 반응이 천식보다 뚜렷하지 않은 경우가 많습니다. 이 환자는 24세의 젊은 여성으로 흡연력이 언급되지 않았고, 밤마다 증상이 반복되며 기관지확장제에 대한 반응이 뚜렷하다는 점에서 COPD보다 천식에 부합합니다. 기관지확장증은 만성적인 화농성 객담과 반복적인 호흡기 감염이 특징이고, 폐섬유증은 제한성 환기장애(restrictive pattern)를 보이며, 폐렴은 발열과 같은 급성 감염 증상이 동반된다는 점에서 이 환자의 소견과 구분됩니다.

소아 및 젊은 성인에서 천식이 의심되지만 진단이 불확실한 경우, 병원 내 폐기능검사만으로는 증상의 간헐적인 특성 때문에 진단이 어려울 수 있습니다. 이러한 한계를 보완하기 위해 가정에서 반복적으로 측정하는 스마트폰 기반 폐활량측정법(spirometry)의 유용성이 연구되고 있으며 ^[3], 유럽호흡기학회(ERS)의 천식 진단 가이드라인에서는 표준화된 진단 알고리즘을 실제 임상에 적용하는 것의 타당성을 평가하고 있습니다 ^[4]. 이 환자처럼 전형적인 증상과 함께 폐기능검사에서 기관지확장제 반응이 확인되면 천식으로 진단할 수 있습니다.