무릎관절 굽힘 가동범위가 제한된 환자에게 관절가동술을 적용하려고 한다. 통증 조절이 우선 목적일 때 가장 적절한 메이틀랜드 등급은?

메이틀랜드 관절가동술에서 1등급과 2등급은 통증 조절 목적으로 사용한다. 2등급은 가동범위 초기에서 작은 진폭으로 움직이며 통증 감소와 근육 경련 완화에 적합하다. 3등급과 4등급은 가동성 증진이 목적이고, 5등급은 도수교정에 해당한다.

무릎관절 굽힘 가동범위 제한 환자에게 관절가동술을 적용할 때, 통증 조절이 우선 목적이라면 메이틀랜드 등급 2등급을 선택하는 것이 가장 적절하다. 메이틀랜드 관절가동술 등급 체계에서 1등급과 2등급은 통증 조절에, 3등급과 4등급은 관절가동범위 증진과 신장성 운동에 초점을 둔다. 특히 2등급은 관절가동범위의 초기에서 중간 범위까지 큰 진폭으로 움직이며, 관절 주변 연부조직에 가해지는 기계적 스트레스가 적어 통증이 있는 환자에게 안전하게 적용할 수 있다.

메이틀랜드 개념에서는 환자의 조직 과민성(tissue irritability) 수준을 평가하여 등급을 선택하는 것이 핵심이다. 조직 과민성이 높은 환자, 즉 통증이 심하고 움직임에 대한 내성이 낮은 환자에게 처음부터 3등급이나 4등급의 강한 진폭과 깊은 압력을 적용하면 통증이 악화되고 보호성 근수축이 유발될 수 있다. 근거 자료에서도 당뇨병성 동결오십견 환자에서 조직 과민성 수준을 고려해야 하며, 조직 과민성 때문에 관절가동술과 운동을 견디지 못하는 경우가 많다고 보고하였다 ^[1]. 이는 무릎관절 굽힘 제한 환자에게도 동일하게 적용되는 원리로, 통증이 우선 목적일 때는 낮은 등급의 관절가동술로 시작해야 한다는 임상적 근거를 뒷받침한다.

1등급은 관절가동범위의 시작 지점에서 아주 작은 진폭으로 움직이는 방법으로, 극심한 통증이나 급성기 염증 상태에서 통증을 억제하는 데 사용된다. 그러나 1등급은 진폭이 너무 작아 관절수용기와 기계적 수용기에 충분한 감각 입력을 제공하지 못할 수 있다. 반면 2등급은 통증을 유발하지 않는 범위 내에서 1등급보다 큰 진폭으로 움직이므로, 통증 조절 효과를 유지하면서도 관절 주변 조직의 순응도를 개선하고 활액 순환을 촉진하는 부가적인 이점을 제공한다. 따라서 통증 조절이 우선 목적이면서도 어느 정도의 관절 움직임이 허용되는 환자에게 2등급이 가장 균형 잡힌 선택이 된다.

무릎관절 굽힘 제한 환자에게 2등급 관절가동술을 적용할 때는 정강뼈(tibia)를 넙다리뼈(femur)에 대해 뒤쪽으로 미끄러뜨리는 후방 활주(posterior glide) 기법을 사용한다. 무릎 굽힘 시 정강뼈의 관절면은 넙다리뼈 관절융기에 대해 뒤쪽으로 구르고 미끄러지는 운동학적 패턴을 보이므로, 제한된 굽힘을 회복하기 위한 관절가동술은 정강뼈의 후방 활주가 기본이 된다. 이때 통증이 우선 목적이라면 무릎을 최대한 굽힌 상태에서 강한 압력을 가하는 대신, 통증이 없는 중간 범위에서 큰 진폭으로 부드럽게 반복하는 2등급 방식을 적용한다.

근거 자료의 메타분석에서는 무릎 골관절염 환자에게 무브먼트 동반 가동술(mobilization with movement, MWM)이 감각 입력을 조절하고 중추 억제를 강화하며 운동 활성화를 개선하여 통증과 장애를 감소시킨다고 보고하였다 ^[2]. 이는 관절가동술이 단순히 기계적 관절 움직임만을 유발하는 것이 아니라 신경생리학적 기전을 통해 통증을 조절한다는 점을 시사한다. 메이틀랜드 2등급 관절가동술 역시 관절 주변의 기계적 수용기와 관절수용기를 자극하여 척수 수준에서 통증 신호 전달을 억제하는 관문조절설(gate control theory)과 하행성 통증 억제 경로를 활성화하는 기전을 통해 진통 효과를 나타낸다.

임상적으로 통증 조절이 우선 목적인 환자에게 5등급은 도수교정(manipulation)으로 고속·저진폭의 추력을 가하는 방법이므로 통증 조절 목적에는 적절하지 않다. 4등급은 관절가동범위의 끝 범위에서 작은 진폭으로 움직여 신장성 효과를 유도하는 방법으로, 통증보다는 관절낭의 유착이나 구축을 해소하는 데 적합하다. 3등급은 끝 범위까지 큰 진폭으로 움직여 관절낭과 주변 구조물을 신장시키는 방법으로, 통증이 감소한 이후 가동범위 증진 단계에서 선택한다. 따라서 통증이 주 증상인 초기 단계에서는 2등급을 적용하여 통증을 줄이고, 이후 통증이 완화되면 3등급이나 4등급으로 진행하여 가동범위를 회복하는 단계적 접근이 타당하다 ^[1].