30세 남성이 스포츠 활동 중 어깨를 다친 후 팔을 들기 어려워 내원하였다. 어깨관절 앞탈구가 의심될 때 가장 먼저 확인해야 할 신경 손상은?

어깨관절 앞탈구 시 겨드랑신경이 위팔뼈머리에 눌리거나 늘어나 손상될 수 있다. 겨드랑신경 손상 시 어깨세모근 마비와 어깨 가쪽 피부 감각 저하가 나타난다. 정중신경은 손목굴증후군, 자신경은 팔꿈치 부위 손상, 노신경은 위팔뼈 몸통 골절에서 주로 손상된다. 근육피부신경은 위팔두갈래근을 지배하지만 탈구 시 손상 빈도가 낮다.

어깨관절 앞탈구(anterior shoulder dislocation)는 물리치료사가 임상에서 자주 마주하는 근골격계 손상이며, 동반될 수 있는 신경 손상을 빠르게 선별하는 것이 초기 평가의 핵심입니다. 보기 중 정답은 겨드랑신경(axillary nerve)입니다.

겨드랑신경은 팔신경얼기(brachial plexus)의 뒤다발(posterior cord)에서 갈라져 나와 어깨관절의 앞-아래쪽을 감싸며 주행합니다. 어깨관절이 앞쪽으로 탈구될 때 상완골 머리(humeral head)가 관절오목(glenoid fossa)의 앞-아래쪽으로 밀려나면서, 이 경로에 있는 겨드랑신경이 늘어나거나 눌리기 쉬운 해부학적 위치에 놓이게 됩니다. 근거 자료에서도 겨드랑신경은 어깨 탈구 및 탈구-골절 이후 특히 손상받기 쉬운 신경으로 명시되어 있으며, 이로 인해 벌림(abduction)과 가쪽돌림(external rotation)의 소실 및 감각 저하가 나타난다고 설명합니다 ^[1]. 또한 앞탈구가 겨드랑신경 마비의 가장 흔한 원인이라는 점도 확인됩니다 ^[3].

임상적으로 겨드랑신경 손상이 의심될 때는 어깨세모근(deltoid)의 기능을 집중 평가해야 합니다. 겨드랑신경은 어깨세모근과 작은원근(teres minor)을 지배하므로, 손상 시 어깨 벌림 근력이 약해지고 어깨 가쪽 부위의 감각이 둔해질 수 있습니다. 다만 어깨 벌림 동작에는 가시위근(supraspinatus) 등 다른 근육도 기여하므로, 단순히 팔을 들 수 있는지만으로는 신경 손상을 놓칠 수 있습니다. 근거 자료는 어깨세모근만을 선택적으로 분리하여 평가하는 어깨세모근 벌림 지연 검사(deltoid abduction lag test, DALT)가 앞탈구 초기에도 안전하게 수행 가능하며 기능 회복을 추적하는 데 유용하다고 제시합니다 ^[3].

한편, 앞탈구와 함께 돌림근띠 파열(rotator cuff tear)과 신경 손상이 동시에 발생하는 경우를 어깨의 끔찍한 삼주징후(terrible triad of the shoulder, TTS)라고 부릅니다. 이 상태는 앞탈구, 돌림근띠 파열, 신경 마비가 함께 나타나는 드문 손상으로, 겨드랑신경 마비가 근전도 검사로 확인된 사례들이 보고됩니다 ^[2]. TTS에서 돌림근띠 봉합술의 적절한 시점은 여전히 논쟁 중이며, 신경 회복을 기다린 후 수술할지 조기에 수술할지에 대한 체계적 문헌고찰도 이루어지고 있습니다 ^[4]. 이는 단순 탈구처럼 보이는 환자라도 겨드랑신경 손상과 돌림근띠 파열이 동반될 수 있으므로, 초기 평가에서 신경학적 검사와 영상 검사를 함께 고려해야 함을 시사합니다.

보기의 다른 신경들도 어깨 주위를 주행하지만, 앞탈구에서의 손상 빈도와 임상적 중요성은 겨드랑신경이 가장 높습니다. 노신경(radial nerve)은 주로 위팔뼈 몸통 골절에서, 정중신경(median nerve)과 자신경(ulnar nerve)은 팔꿈치나 손목 손상에서 더 자주 문제가 됩니다. 근육피부신경(musculocutaneous nerve)도 앞탈구에서 드물게 손상될 수 있으나, 겨드랑신경에 비해 발생률이 낮습니다. 따라서 어깨관절 앞탈구 환자를 평가할 때는 겨드랑신경의 운동 및 감각 기능을 가장 먼저 확인하는 것이 안전하고 정확한 접근입니다.