35세 여성이 계단을 내려오다 발목을 접질린 후 오른쪽 발목 바깥쪽에 통증과 부종이 발생하였다. 검사자는 환자를 바로 누운 자세에서 오른쪽 발목을 발바닥굽힘 상태로 두고 발꿈치뼈를 안쪽으로 기울이는 부하를 가하였다. 이때 통증이 재현되면서 관절벌어짐이 과도하게 나타났다. 손상된 인대는?

발목을 발바닥굽힘 상태에서 안쪽번짐 부하를 가했을 때 통증과 관절벌어짐이 나타난 것은 앞목말종아리인대 손상을 시사하는 소견이다. 앞목말종아리인대는 발목이 발바닥굽힘과 안쪽번짐이 결합된 자세에서 가장 먼저 긴장되는 인대로, 발목 염좌에서 가장 흔히 손상된다. 뒤목말종아리인대는 심한 안쪽번짐 손상에서 앞목말종아리인대와 함께 손상될 수 있으나 단독 손상은 드물다. 목말정강인대는 발목을 발등굽힘 상태에서 바깥번짐 부하를 가했을 때 손상 여부를 평가한다. 발꿈치종아리인대는 발목을 중립 자세에서 안쪽번짐 부하를 가했을 때 평가한다. 삼각인대는 발목 안쪽에 위치하며 바깥번짐 손상에서 손상된다.

발목을 접질리는 손상은 대부분 안쪽번짐(inversion) 부하가 결합된 상태에서 발생합니다. 문제에서 제시된 검사 자세는 발목을 발바닥굽힘(plantarflexion) 상태로 두고 발꿈치뼈를 안쪽으로 기울이는 부하를 가하는 방법으로, 이는 앞목말종아리인대(anterior talofibular ligament, ATFL)에 선택적인 장력을 유발하는 도수검사입니다. 발목이 발바닥굽힘되면 앞목말종아리인대는 주행 방향이 거의 수직에 가깝게 배열되어 안쪽번짐을 일차적으로 제한하는 구조가 되므로, 이 자세에서 통증이 재현되고 관절벌어짐이 과도하게 나타난다면 앞목말종아리인대 손상을 강력히 시사합니다^[1].

가쪽발목인대복합체(lateral ankle ligament complex) 중에서도 앞목말종아리인대는 급성 발목 염좌에서 가장 흔하게 손상되는 구조입니다. 초음파 진단 정확도를 분석한 메타분석에서도 급성 가쪽발목인대 손상의 조기 발견을 위해 네 개의 가쪽 인대를 평가할 때 앞목말종아리인대가 핵심 표적 구조로 다루어지며, 진단 검사에서 이 인대의 손상 여부를 확인하는 것이 일차적 목표가 됩니다^[2]. 이는 문제에서 제시된 검사가 단순히 통증 유발만이 아니라 손상 인대를 특정하기 위한 도발 검사라는 점과 연결됩니다.

뒤목말종아리인대(posterior talofibular ligament, PTFL)는 발목이 중립이거나 발등굽힘(dorsiflexion) 상태에서 주로 긴장되며, 발바닥굽힘 상태에서는 이완되기 때문에 이 검사 자세에서 일차적으로 손상을 의심하기 어렵습니다. 발꿈치종아리인대(calcaneofibular ligament, CFL)는 발목 중립 또는 발등굽힘 상태에서 안쪽번짐을 제한하는 역할이 크고, 발바닥굽힘 상태에서는 긴장도가 감소합니다. 목말정강인대(talotibial ligament)는 발목 안쪽의 삼각인대(deltoid ligament)를 구성하는 심부 섬유로, 안쪽번짐이 아니라 가쪽번짐(eversion) 손상에서 주로 손상됩니다. 따라서 발바닥굽힘-안쪽번짐 부하 검사에서 통증과 관절벌어짐이 나타난 경우, 손상 인대로는 앞목말종아리인대가 가장 타당합니다^[1][4].

급성 가쪽발목염좌 이후에는 만성발목불안정성(chronic ankle instability, CAI)으로 이행할 위험이 있습니다. 첫 번째 가쪽발목염좌 후 초기 MRI 소견을 기반으로 만성발목불안정성 발생을 예측하는 연구에서도 앞목말종아리인대를 포함한 가쪽 인대 손상의 초기 평가가 예후 예측의 핵심 변수로 다루어집니다^[3]. 따라서 검사 자세에서 앞목말종아리인대 손상을 정확히 특정하는 것은 단순한 진단을 넘어, 향후 재발성 불안정성으로 진행할 가능성을 염두에 둔 초기 평가라는 점에서 임상적으로 중요합니다.