근위축성측삭경화증 환자의 팔에서 근육다발수축과 근위축이 관찰되고 깊은힘줄반사가 항진되어 있다. 이러한 소견이 시사하는 것은?

근위축성측삭경화증은 위운동신경세포와 아래운동신경세포가 함께 침범되는 질환이다. 근육다발수축과 근위축은 아래운동신경세포 침범 소견이고, 깊은힘줄반사 항진은 위운동신경세포 침범 소견이다. 2번 아래운동신경세포 단독 침범은 진행성근위축증, 3번 말초신경 탈수초는 길랑-바레 증후군 등, 4번 신경근육이음부 전달 장애는 중증근무력증, 5번 소뇌 다발성 위축은 운동실조가 주 소견이다.

핵심 병태생리
근위축성측삭경화증(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)은 위운동신경세포(upper motor neuron, UMN)와 아래운동신경세포(lower motor neuron, LMN)가 함께 퇴행하는 신경퇴행질환이다. 질문의 팔에서 관찰된 근육다발수축(fasciculation)과 근위축은 LMN 침범을 시사하고, 깊은힘줄반사 항진(hyperreflexia)은 UMN 침범을 시사한다. 따라서 두 징후가 한 환자에게서 동시에 나타난 것은 UMN과 LMN의 동시 침범을 의미한다 ^[4].

보기별 감별
1번 말초신경의 탈수초 변화는 LMN 징후만 설명할 수 있고, 깊은힘줄반사 항진을 설명하지 못한다. 탈수초성 말초신경병에서는 오히려 반사가 감소하거나 소실된다.
2번 아래운동신경세포만의 단독 침범은 근위축과 다발수축은 설명하지만, UMN 징후인 반사 항진을 설명하지 못한다.
4번 신경근육이음부의 전달 장애는 중증근무력증 등에서 나타나며, 반사 항진보다 피로성 쇠약이 주된 특징이다.
5번 소뇌 다발성 위축은 운동실조와 소뇌성 구음장애가 주로 나타나며, 말초성 근위축이나 다발수축을 주소견으로 하지 않는다.

ALS 진단에서 UMN 징후의 의미
ALS 진단은 임상적으로 UMN과 LMN 침범을 함께 확인하는 것이 핵심이다. LMN 징후는 근전도 검사로 비교적 객관화하기 쉽지만, UMN 침범은 초기에 임상 징후가 모호할 수 있다. 경두개자기자극(transcranial magnetic stimulation, TMS)과 삼중자극기법(triple stimulation technique, TST)은 UMN 침범을 전기생리학적으로 검출하기 위한 방법으로, 임상 검사에서 UMN 징후가 불확실한 ALS 의심 환자에서 진단적 가치를 재평가하는 연구가 이루어졌다 ^[1]. 또 확산 MRI에서 겉질척수로(corticospinal tract, CST)의 신경돌기 밀도 지표가 감소하는 것은 UMN 퇴행을 반영하며, 혈청 신경미세섬유 경쇄(neurofilament light chain, NfL)와 함께 사용하면 진단 전 단계 ALS 환자를 대조군과 구별하는 데 도움이 될 수 있다 ^[2]. 이는 UMN 침범을 조기에 확인하는 것이 ALS 진단에서 중요한 이유를 보여준다.

LMN 단독 침범처럼 보이는 아형과의 구분
플레일팔증후군(flail arm syndrome)이나 플레일다리증후군(flail leg syndrome)은 주로 LMN 장애로 나타나는 ALS의 아형이다. 플레일팔증후군은 몸쪽 팔 근육의 위축과 쇠약이 먼저 뚜렷하게 나타나고, 플레일다리증후군은 먼쪽 다리 근육이 주로 침범된다. 이들은 전체 ALS의 약 7~8%를 차지하며, 고전적 ALS보다 LMN 징후가 두드러져 보일 수 있다 ^[3]. 그러나 질문의 환자는 LMN 징후(근위축, 다발수축)와 함께 UMN 징후(깊은힘줄반사 항진)가 명확히 동반되어 있으므로, LMN 단독 침범으로 보기보다 전형적인 ALS의 UMN+LMN 동시 침범 패턴으로 해석하는 것이 타당하다.