오른쪽 다리뇌의 갓돌림신경핵이 단독으로 손상된 환자에게서 나타날 수 있는 안구운동 소견은?

갓돌림신경(여섯째 뇌신경)은 같은쪽 가쪽곧은근을 지배하여 눈의 가쪽운동을 담당한다. 오른쪽 갓돌림신경핵이 손상되면 오른쪽 가쪽곧은근 마비로 오른쪽 눈의 가쪽운동이 제한된다. 안쪽운동은 눈돌림신경이 담당하므로 ③은 해당하지 않는다.

갓돌림신경 손상과 눈의 가쪽 운동 장애

눈 운동 신경의 지배 근육을 정확히 알아야 풀 수 있는 문제입니다. 갓돌림신경(abducens nerve, 여섯째 뇌신경)은 다리뇌에 핵이 있고 가쪽곧은근(lateral rectus)만 지배하며, 이 근육은 눈동자를 가쪽(귀 쪽)으로 돌립니다. 이름의 ‘갓돌림’은 눈을 바깥쪽으로 벌리는 동작(외전, abduction)과 연결해 기억하면 쉽습니다.

보기 1번 오른쪽 눈이 가쪽으로 움직이지 못한다가 정답입니다. 오른쪽 갓돌림신경핵 또는 신경이 손상되면 같은쪽인 오른쪽 가쪽곧은근이 마비되어 오른쪽 눈을 오른쪽 가쪽으로 돌리지 못합니다. 그 결과 오른쪽 눈이 안쪽으로 치우쳐 보이는 내사시(esotropia)가 나타나고, 가쪽을 볼 때 두 상이 옆으로 나란히 보이는 수평 복시가 생깁니다.

참고로 갓돌림신경핵에는 가쪽곧은근을 움직이는 운동뉴런뿐 아니라 내측세로다발(MLF)을 통해 반대쪽 눈돌림신경핵으로 신호를 보내는 사이신경세포도 있습니다. 그래서 핵 자체가 크게 손상되면 같은쪽으로 두 눈이 함께 가지 못하는 수평 주시마비가 나타날 수 있습니다. 그러나 이 문항의 보기 중 병변과 일치하는 진술은 ‘오른쪽 눈의 가쪽 운동 불가’ 하나뿐입니다.

보기별 해설

2번: 두 눈 모두 가쪽으로 움직이지 못한다 — 양쪽 눈이 모두 가쪽으로 가지 못하려면 양쪽 갓돌림신경이 손상되어야 합니다. 한쪽 핵 손상으로는 설명되지 않습니다.

3번: 오른쪽 눈이 안쪽으로 움직이지 못한다 — 눈을 안쪽으로 돌리는 것은 안쪽곧은근이며 눈돌림신경(셋째 뇌신경)이 지배합니다. 갓돌림신경 손상으로는 안쪽 운동이 막히지 않습니다.

4번: 두 눈 모두 안쪽으로 움직이지 못한다 — 양쪽 눈의 안쪽 운동 장애는 눈돌림신경 문제나 수렴 이상에서 나타나는 소견이며 갓돌림신경과 관련이 없습니다.

5번: 왼쪽 눈이 가쪽으로 움직이지 못한다 — 왼쪽 눈의 가쪽 운동은 왼쪽 갓돌림신경이 담당합니다. 병변이 오른쪽이므로 왼쪽 눈의 가쪽 운동은 유지됩니다.

임상 적용 관점

뇌졸중이나 두개내압 상승, 외상 환자의 평가에서 안구운동 검사는 기본입니다. 환자에게 ‘H’자를 그리듯 손가락을 따라 보게 하면서 각 방향에서 눈이 잘 따라오는지, 복시가 생기는지를 묻습니다. 갓돌림신경은 뇌줄기에서 두개골 바닥을 지나는 경로가 길어서 두개내압이 높아질 때 쉽게 눌려 마비되는 경향이 있습니다. 이런 소견이 새로 나타나면 재활 평가 중이라도 의료진에게 즉시 알려야 합니다.

시험에서는 ‘LR6 SO4 나머지 3’을 활용합니다. 가쪽곧은근은 여섯째, 위빗근은 넷째 신경이며 나머지 안구 근육은 셋째가 맡습니다. 방향을 잡을 때는 ‘병변 쪽 눈이 그쪽으로 움직이지 못한다’고 정리하면 좌우를 혼동하지 않습니다.

눈 운동 신경 병변을 구분하는 연습도 해 보겠습니다. 눈돌림신경 마비는 눈이 아래바깥쪽으로 치우치고 눈꺼풀이 처지며 동공이 커지는 소견이 동반됩니다. 도르래신경 마비는 수직 복시가 주 증상입니다. 갓돌림신경 마비는 눈이 안쪽으로 치우치는 내사시와 수평 복시가 주 증상입니다. 이처럼 어느 방향의 복시인지, 눈이 어느 쪽으로 치우쳐 있는지를 말하면 병든 신경을 거꾸로 짚을 수 있습니다. 문제에서 ‘오른쪽’처럼 방향이 제시되면 병변 쪽 눈에서 일어나는 변화를 먼저 떠올리고, 반대쪽 눈에 대한 보기는 소거하십시오.

정리하면 오른쪽 갓돌림신경 계통 손상은 오른쪽 가쪽곧은근 마비로 오른쪽 눈의 가쪽 운동이 막힙니다. 안쪽 운동은 눈돌림신경 소관이므로 구분해서 기억하십시오.