45세 여성이 계단을 내려갈 때 복시가 심해진다고 호소하였다. 머리를 왼쪽으로 기울이면 복시가 줄어든다고 한다. 병변이 의심되는 뇌신경은?

도르래신경은 위빗근을 지배하며, 위빗근은 눈을 아래안쪽으로 움직이게 한다. 도르래신경 마비 시 아래쪽을 볼 때 복시가 심해지고, 머리를 반대쪽으로 기울여 복시를 보상하려는 자세가 나타난다. 계단 내려가기나 책 읽기에서 증상이 두드러진다.

정답 및 병태생리
정답은 5번 도르래신경(trochlear nerve)이다. 도르래신경은 제4뇌신경으로 중간뇌의 아래둔덕(inferior colliculus) 높이에서 기시하며, 뇌줄기의 등쪽으로 나오는 유일한 뇌신경이다. 이 신경은 반대쪽으로 교차(decussate)한 뒤 위빗근(superior oblique muscle) 한 개만을 지배한다^[2]. 위빗근의 주된 작용은 안구를 아래쪽·가쪽으로 돌리는 것(내전 시 하전)이며, 머리가 기울어졌을 때 안구의 회전(내회선, incyclotorsion)을 보상하는 역할도 한다.

도르래신경마비가 발생하면 위빗근의 힘이 약해져 안구가 위쪽으로 편위되고, 특히 아래쪽을 볼 때 수직 복시(vertical diplopia)가 뚜렷해진다. 계단을 내려갈 때 복시가 심해지는 것은 시선을 아래로 향하게 되어 마비된 위빗근을 사용해야 하기 때문이다. 환자가 머리를 왼쪽으로 기울이면 복시가 줄어든다고 하였는데, 이는 머리 기울임으로 인한 전정안반사의 보상 작용과 관련된다. 정상적으로 머리를 한쪽으로 기울이면 양쪽 안구는 반대 방향으로 회선하여 망막상을 유지한다. 도르래신경마비에서는 마비된 쪽 위빗근이 회선을 제대로 만들지 못해 두 눈의 상이 어긋나는데, 환자는 이를 줄이기 위해 머리를 마비 반대 방향으로 기울이는 자세(head tilt)를 취하게 된다^[1].

감별 포인트
눈돌림신경(3번) 마비는 눈꺼풀처짐, 동공산대, 안구운동 제한이 함께 나타나고, 갓돌림신경(6번) 마비는 가쪽곧은근 마비로 수평 복시가 생긴다. 삼차신경과 얼굴신경은 안구운동과 직접 관련이 없으므로 복시를 일으키지 않는다. 따라서 아래쪽 주시 시 악화되는 수직 복시와 머리 기울임 보상 자세는 도르래신경마비의 전형적인 임상 양상이다^[2][3].

임상 적용
도르래신경은 두개내 주행 경로가 길고 가늘어 외상이나 미세혈관 질환에 취약하다. 당뇨병성 도르래신경마비에서는 복시의 정도가 다양하게 나타날 수 있으며, 임상 양상과 복시 중증도의 연관성을 평가하는 것이 예후 판단에 도움이 된다^[3][4]. 물리치료 관점에서는 복시로 인한 자세 불균형과 낙상 위험을 평가하고, 머리 기울임 보상 자세가 목뼈와 어깨 통증을 유발할 수 있으므로 근골격계 이차 문제를 함께 확인하는 것이 필요하다.