50세 여성이 오른쪽 눈의 바깥쪽 움직임이 제한되고, 오른쪽 얼굴 표정근육 마비가 함께 나타났다. 병변이 의심되는 부위는?

갓돌림신경과 얼굴신경은 모두 다리뇌에서 기시하거나 다리뇌를 통과한다. 갓돌림신경 마비와 얼굴신경 마비가 함께 나타나면 다리뇌 병변을 의심할 수 있다. 중간뇌는 눈돌림신경과 도르래신경, 숨뇌는 혀밑신경·미주신경·더부신경과 관련된다.

다리뇌(pons)에는 눈의 바깥쪽 움직임(외전, abduction)을 담당하는 갓돌림신경핵(abducens nucleus)과 얼굴 표정근육을 지배하는 얼굴신경섬유(facial nerve fibers)가 함께 주행한다. 따라서 오른쪽 눈의 외전 제한과 오른쪽 얼굴 표정근육 마비가 동시에 나타난다면, 두 신경 구조가 모두 지나가는 다리뇌의 국소 병변을 먼저 의심해야 한다.

병변 위치에 따른 신경학적 연관성

갓돌림신경(CN VI)은 다리뇌의 아래쪽 경계 부위에서 나와 외직근(lateral rectus)을 지배한다. 얼굴신경(CN VII)의 운동섬유도 다리뇌의 아래쪽, 갓돌림신경핵 주변을 감아 돌아 나가므로 두 신경은 해부학적으로 매우 가깝다. 이 때문에 다리뇌의 국소 병변은 외전 장애와 얼굴신경 마비를 함께 유발할 수 있다.

근거 자료 ^[1]은 다리뇌 병변이 수평주시경로, 속신경섬유연결(internuclear connections), 얼굴신경섬유를 동시에 침범하여 수평주시마비, 핵간안근마비, 동측 아래운동신경원 얼굴마비를 일으킨다고 설명한다. 이는 다리뇌가 안구운동과 얼굴 표정근육의 신경 경로가 교차하는 지점임을 보여준다. 자료 ^[3]에서도 오른쪽 다리뇌 등쪽 병변이 오른쪽 가쪽주시마비와 얼굴신경마비를 함께 일으킨 사례가 보고되었다. 이 환자는 눈모음(convergence)과 왼쪽 가쪽주시는 보존되어 있었는데, 이는 병변이 다리뇌의 갓돌림신경핵 또는 옆정중다리뇌그물체(paramedian pontine reticular formation, PPRF)에 국한되었기 때문이다.

보기별 감별 포인트

중간뇌(midbrain)는 눈돌림신경(CN III)과 도르래신경(CN IV)의 핵이 위치하므로, 중간뇌 병변은 눈꺼풀처짐, 동공확대, 눈모음 장애, 수직안구운동장애 등이 주로 나타난다. 얼굴신경마비는 중간뇌 병변의 전형적 소견이 아니다.

소뇌(cerebellum) 병변은 운동실조, 균형장애, 의도떨림, 눈떨림 등을 주로 일으킨다. 말초성 얼굴신경마비나 외전 제한을 직접 유발하지는 않는다.

숨뇌(medulla oblongata)는 혀밑신경(CN XII), 미주신경(CN X), 혀인두신경(CN IX)의 핵이 위치한다. 숨뇌 병변은 삼킴장애, 발성장애, 혀 편위 등이 나타나며, 얼굴신경과 갓돌림신경의 핵은 숨뇌보다 위쪽인 다리뇌에 있다.

척수(spinal cord)는 뇌신경 핵을 포함하지 않으므로 안구운동장애나 얼굴신경마비를 직접 설명할 수 없다.

임상 적용

물리치료 평가 시 얼굴신경마비와 안구운동장애가 동반된 환자라면 말초성 벨마비(Bell’s palsy)와 달리 중추성, 특히 다리뇌 병변을 고려해야 한다. 말초성 얼굴신경마비는 이마 주름이 사라지지만, 다리뇌 병변에 의한 얼굴신경마비도 아래운동신경원 손상이므로 이마 근육 마비가 함께 나타난다. 다만 다리뇌 병변은 얼굴신경마비 외에 외전 제한, 수평주시마비, 핵간안근마비 등 안구운동 징후가 동반되는 점이 감별의 핵심이다. 자료 ^[2]는 뚜렷한 시각 증상이 없더라도 미세한 안구운동 이상이 다리뇌 병변을 발견하는 단서가 될 수 있음을 강조한다.

따라서 오른쪽 눈의 바깥쪽 움직임 제한과 오른쪽 얼굴 표정근육 마비가 함께 나타난 50세 여성의 병변 위치는 다리뇌가 가장 타당하다.