55세 여성이 왼쪽 눈을 아래안쪽으로 움직일 때 복시가 나타난다. 왼쪽 눈의 다른 움직임은 정상이며, 동공반사도 정상이다. 병변이 의심되는 뇌신경은?

도르래신경은 위빗근만을 지배하며, 위빗근은 눈을 아래안쪽으로 움직이게 한다. 도르래신경 단독 마비 시 아래안쪽 방향의 움직임에서만 복시가 나타나고, 동공반사는 정상이다. 눈돌림신경 마비는 눈꺼풀처짐과 동공산대를 동반한다.

도르래신경(trochlear nerve)은 뇌신경 중 유일하게 뇌줄기 뒤쪽에서 나오며, 가는 신경 다발이 중간뇌의 아래둔덕 아래에서 교차한 뒤 위빗근(superior oblique muscle)만을 지배한다. 위빗근은 눈을 아래안쪽(down and in)으로 움직일 때 주로 작용하는 근육이므로, 도르래신경 마비에서는 아래안쪽 주시에서 복시가 두드러진다. 문제에서 왼쪽 눈의 아래안쪽 움직임에서만 복시가 나타나고 다른 움직임과 동공반사가 정상이라는 점은 위빗근 단독 기능 저하를 가리키며, 이는 도르래신경 병변의 전형적 양상이다.

눈돌림신경(oculomotor nerve)이 마비되면 위곧은근·아래곧은근·안쪽곧은근·아래빗근과 눈꺼풀올림근, 동공조임근이 함께 침범되어 눈꺼풀처짐과 동공확대, 여러 방향의 안구운동 제한이 동반된다. 갓돌림신경(abducens nerve)은 가쪽곧은근만 지배하므로 가쪽 주시 제한이 나타난다. 시각신경은 시력과 시야를 담당하고, 삼차신경은 얼굴 감각과 씹기 근육을 담당하므로 복시의 원인이 되지 않는다. 따라서 아래안쪽 움직임에서만 복시가 발생하는 단독 위빗근 마비는 도르래신경 병변으로 해석한다.

임상적으로 도르래신경 마비는 머리 기울임(head tilt)을 동반하는 경우가 많다. 위빗근은 눈을 아래안쪽으로 움직일 뿐 아니라 안구의 안쪽돌림(intorsion)과 아래보기(depression)에도 관여하므로, 마비가 생기면 수직 복시와 함께 머리를 반대쪽으로 기울여 복시를 보상하려는 자세가 나타난다. 당뇨병성 도르래신경 마비의 임상 특성을 분석한 연구에서도 단독 도르래신경 마비 환자군의 복시 양상과 임상 경과가 보고되었으며, 이는 미세혈관 병변이 도르래신경에 단독으로 발생할 수 있음을 보여준다 ^[1].

위빗근 마비의 평가에서는 머리 기울임 검사(Bielschowsky head tilt test)가 중요하다. 머리를 병변 쪽으로 기울이면 정상 쪽에서는 위빗근의 보상 작용이 일어나지만 마비 쪽에서는 안쪽돌림 보상이 실패하여 수직 편위가 증가한다. 선천성 위빗근 마비를 평가한 연구에서도 수직 복시, 머리 기울임, 프리즘 디옵터(prism diopter)로 측정한 수직 편위, 머리 기울임 검사 양성 소견이 진단 기준으로 사용되었다 ^[3]. 이는 아래안쪽 주시에서만 복시가 나타나는 환자에서 도르래신경 마비를 감별하는 근거가 된다.

또한 도르래신경 마비에서는 안구의 돌림(torsion) 변화가 동반될 수 있다. 안저 사진을 이용해 수직 복시의 원인을 분석한 연구에서는 도르래신경 마비와 눈기울임반응(ocular tilt reaction)에서 서로 다른 돌림 패턴이 관찰되었다 ^[4]. 도르래신경 마비는 위빗근의 안쪽돌림 기능 상실로 인해 마비 눈의 가쪽돌림(extorsion)이 나타나는 경향이 있으며, 이는 아래안쪽 주시 시 복시와 함께 도르래신경 병변을 시사하는 소견이다. 다만 문제에서 동공반사가 정상이라는 점은 눈돌림신경의 부교감신경 섬유가 침범되지 않았음을 의미하므로, 눈돌림신경 마비보다 도르래신경 마비 가능성을 높인다.

위빗근 마비에서 아래안쪽 주시가 특히 제한되는 이유는 위빗근의 작용 방향과 관련된다. 위빗근은 도르래(pulley) 역할을 하는 도르래 구조에 힘줄이 걸린 뒤 안구 뒤가쪽에서 붙기 때문에, 눈이 안쪽으로 향한 상태에서 수축하면 눈을 아래로 끌어내리는 작용이 커진다. 따라서 눈을 안쪽으로 모은 상태에서 아래를 볼 때 위빗근의 기능 저하가 가장 뚜렷하게 드러나며, 복시가 아래안쪽 주시에서만 나타나는 것은 도르래신경 마비의 특징적 소견이다. 위빗근 마비에서 곧은근 도르래의 위치 변화가 사시 패턴에 영향을 준다는 연구도 이러한 안구운동 기전을 뒷받침한다 ^[2].

결론적으로 왼쪽 눈의 아래안쪽 움직임에서만 복시가 나타나고 동공반사와 다른 안구운동이 정상인 소견은 위빗근을 지배하는 도르래신경의 단독 마비에 해당한다. 눈돌림신경 마비라면 동공 이상이나 눈꺼풀처짐, 여러 안구운동 제한이 동반되어야 하고, 갓돌림신경 마비라면 가쪽 주시 제한이 나타나야 한다. 따라서 병변이 의심되는 뇌신경은 도르래신경이다.