70세 남성이 갑자기 발생한 오른쪽 눈꺼풀처짐과 복시를 주소로 내원하였다. 오른쪽 눈은 아래가쪽으로 편위되어 있고, 오른쪽 동공은 산대되어 빛반사가 없다. 병변이 의심되는 뇌신경은?

눈돌림신경 완전마비 시 눈꺼풀올림근 마비로 눈꺼풀처짐이 나타나고, 가쪽곧은근과 위빗근의 작용만 남아 눈이 아래가쪽으로 편위된다. 동공조임근 마비로 동공이 산대되고 빛반사가 소실된다. 이러한 소견은 눈돌림신경 압박 병변에서 특징적이다.

눈돌림신경(oculomotor nerve)은 중간뇌(midbrain)의 눈돌림신경핵에서 기시하여 눈꺼풀올림근, 위곧은근, 아래곧은근, 안쪽곧은근, 아래빗근과 동공조임근, 섬모체근을 지배하는 뇌신경이다. 제시된 사례에서 오른쪽 눈꺼풀처짐(ptosis)은 눈꺼풀올림근의 마비, 오른쪽 눈의 아래가쪽 편위(down and out deviation)는 위곧은근·아래곧은근·안쪽곧은근의 마비로 인해 가쪽곧은근(갓돌림신경 지배)과 위빗근(도르래신경 지배)의 작용만 남았기 때문에 나타난다. 여기에 오른쪽 동공 산대(mydriasis)와 빛반사 소실은 동공조임근을 지배하는 부교감신경 섬유의 손상을 의미하므로, 병변은 눈돌림신경이다.

눈돌림신경마비(oculomotor nerve palsy, OMNP)는 임상적으로 중요한데, 두개내 동맥류 압박이나 종양과 같이 생명을 위협하는 병변의 초기 징후일 수 있기 때문이다 ^[1]. 눈돌림신경은 중간뇌에서 나온 뒤 뒤대뇌동맥(posterior cerebral artery)과 위소뇌동맥(superior cerebellar artery) 사이를 지나 해면정맥굴(cavernous sinus)을 통과하는 주행 경로를 가지므로, 이 경로 어느 부위에서든 압박성 병변이 발생하면 눈꺼풀처짐, 복시, 동공 이상이 함께 나타날 수 있다. 특히 동공을 조절하는 부교감신경 섬유는 신경의 표면 쪽에 위치하기 때문에 외부 압박에 먼저 손상되는 경향이 있어, 동공 산대가 동반된 눈돌림신경마비는 압박성 병변(예: 뒤교통동맥류)을 강하게 시사한다.

회복 예후 측면에서는 눈돌림신경마비의 기저 원인을 확인하고 개별 위험인자를 파악하는 것이 예후 판정과 치료 방향 설정에 중요하다 ^[2]. 외상성, 허혈성, 압박성 등 원인에 따라 회복률이 다르게 보고되며, 환자의 동반 질환과 신경학적 소견이 독립적인 회복 예측인자로 작용할 수 있다 ^[2]. 국시 관점에서는 눈돌림신경마비가 단독으로 출제되기보다 '동공 침범 여부'를 기준으로 허혈성(동공 보존, pupil-sparing)과 압박성(동공 산대 동반)을 감별하는 문제로 자주 나온다. 이 사례는 동공 산대와 빛반사 소실이 명시되어 있으므로 압박성 병변의 가능성을 염두에 두어야 한다.

드물게 눈돌림신경마비가 특정 전신 질환의 주된 발현으로 나타나기도 한다. IgG4 관련 질환(IgG4-related disease)에서 눈돌림신경마비가 두드러진 증상으로 보고된 사례가 있으며 ^[3], 결핵수막염(tuberculous meningitis)에서도 눈꺼풀처짐과 동공 산대를 동반한 눈돌림신경마비가 초기 신경학적 징후로 나타날 수 있다 ^[4]. 따라서 눈돌림신경마비가 확인되면 단순히 신경 자체의 문제로 국한하지 말고, 뇌영상 검사와 뇌척수액 검사를 포함한 원인 감별이 필요하다는 점을 기억해야 한다.

보기의 다른 신경을 살펴보면, 도르래신경(trochlear nerve)은 위빗근을 지배하므로 마비 시 눈이 위안쪽으로 편위되고 아래안쪽 방향의 복시가 생기며, 갓돌림신경(abducens nerve)은 가쪽곧은근을 지배하므로 마비 시 눈이 안쪽으로 편위된다. 시각신경(optic nerve)은 시력과 시야, 구심성 동공반사에 관여하고, 삼차신경(trigeminal nerve)은 얼굴 감각과 씹기근육을 담당하므로 이 사례의 증상과 맞지 않는다. 눈꺼풀처짐, 아래가쪽 편위, 동공 산대라는 세 가지 징후가 동시에 나타나는 조합은 눈돌림신경의 체성운동 섬유와 부교감신경 섬유가 함께 손상되었음을 보여주는 전형적인 소견이다.