50세 여성이 양쪽 다리에 점진적으로 힘이 빠지고 걸음이 어려워졌다. 양쪽 다리 근긴장도는 증가되어 있고, 양쪽 무릎 폄근 반사와 발목 반사가 항진되어 있다. 양쪽 발목에서 발목클로누스가 관찰된다. 병변 부위로 옳은 것은?

④ 양쪽 다리의 경직, 심부건반사 항진, 발목클로누스는 상위운동신경원 병변의 특징이다. 양쪽 다리에만 증상이 나타나는 것은 가슴 척수 병변으로 설명된다. ③ 허리 척수 앞뿔은 하위운동신경원으로 이완마비와 반사 저하가 나타난다. ② 말초신경 병변도 하위운동신경원 소견을 보인다. ⑤ 소뇌 병변은 실조가 주 증상이며 경직을 일으키지 않는다. ① 대뇌겉질 병변은 반대쪽 편마비가 나타난다. 혼동 포인트: 양쪽 하지에 국한된 상위운동신경원 소견은 척수 병변을, 편측 상위운동신경원 소견은 대뇌 병변을 시사한다.

양측 하지 위운동신경원 징후와 가슴 척수 병변

이 문제는 양쪽 다리에만 위운동신경원 징후가 있는 환자의 병변 위치를 묻습니다. 징후가 어느 신경원의 것인지 먼저 정한 뒤, 증상이 퍼진 범위(편측, 양측 하지, 사지)로 병변 높이를 좁히는 사고 과정이 핵심입니다.

양쪽 다리 근긴장도 증가, 양쪽 무릎 폄근 반사와 발목 반사의 항진, 양쪽 발목 클로누스는 모두 위운동신경원 병변의 특징입니다. 증상이 양쪽 다리에만 있고 팔이 정상이라면 팔로 가는 경로는 보존되어 있다는 뜻이므로, 팔 신경이 나오는 목 척수보다 아래인 가슴 척수 병변이 가장 타당합니다. 보기 4번 가슴 척수가 정답입니다.

점진적으로 힘이 빠지고 걸음이 어려워졌다는 경과는 압박성 병변처럼 서서히 진행하는 척수병증과도 잘 맞습니다. 이때 양쪽 하지의 경직성 보행이 두드러지고, 배뇨 문제와 감각 변화가 동반될 수 있습니다. 반면 대뇌겉질 병변은 보통 한쪽 몸에 증상이 생기고, 양측성 다리 증상만 나타나려면 양쪽 반구의 안쪽 부위가 함께 침범되는 드문 경우가 필요합니다.

정리하면 이 환자의 소견은 세 가지 질문으로 풀 수 있습니다. 첫째, 반사가 늘었는가 줄었는가를 보면 위운동신경원인지 아래운동신경원인지가 정해집니다. 둘째, 증상이 한쪽인가 양쪽인가를 보면 대뇌와 척수를 구분할 수 있습니다. 셋째, 팔이 보존되었는가를 보면 병변이 목 척수보다 아래라는 것을 알 수 있습니다. 이 세 질문을 순서대로 적용하면 보기를 하나씩 소거할 수 있습니다. 클로누스는 신장 반사가 반복적으로 일어나는 현상이어서 반사항진이 심할 때 특히 잘 관찰됩니다.

보기별 해설

1번: 양쪽 대뇌겉질 — 양쪽 대뇌 반구가 모두 침범되면 팔과 얼굴 증상이 함께 생기기 쉽고, 다리 증상만 양쪽에 나타나는 경우는 매우 드뭅니다. 일반적으로 대뇌겉질 병변은 반대쪽 편마비를 만듭니다.

2번: 양쪽 말초신경 — 말초신경 병변은 아래운동신경원 소견으로 이완마비와 반사 저하가 나타납니다. 반사항진과 클로누스가 있는 이 환자와 맞지 않습니다.

3번: 허리 척수 앞뿔 — 허리 척수 앞뿔은 아래운동신경원 세포체이므로 병변 시 이완마비와 반사 저하가 생깁니다. 경직과 반사항진은 설명되지 않습니다.

5번: 양쪽 소뇌 — 소뇌 병변은 운동실조, 협응 장애, 근긴장 저하가 주 소견이고 경직과 클로누스를 설명하지 못합니다.

시험 포인트

병변 높이 추정 문제는 증상의 분포가 단서입니다. 한쪽 팔다리면 대뇌 또는 편측 뇌줄기, 양쪽 다리만이면 가슴 척수 이하, 네 팔다리면 목 척수 또는 뇌줄기 쪽을 우선 생각합니다. 그다음 신경원 종류로 위운동신경원이면 척수 이상 위, 아래운동신경원이면 앞뿔·뿌리·말초를 고려합니다.

물리치료 현장에서는 이런 환자의 경직 때문에 보행 중 가위걸음이나 발끌림이 나타나므로, 신장 운동과 체중 부하 훈련, 보조기 선택이 과제가 됩니다. 병변 높이를 알아야 남은 기능과 목표를 현실적으로 설정할 수 있습니다.

요약하면, 양쪽 다리의 경직, 반사항진, 발목클로누스는 위운동신경원 병변이며 팔이 정상이고 양측 하지에만 국한된다면 가슴 척수 병변이 가장 적합합니다. 정답은 4번입니다.