뇌졸중 후 오른쪽 팔다리에 마비가 발생한 환자에게서 오른쪽 팔의 근육이 위축되고 힘줄반사가 저하되어 있다. 병변 부위로 옳은 것은?

근위축과 힘줄반사 저하, 근육다발수축은 하위운동신경원 병변의 특징이다. 척수 앞뿔세포는 하위운동신경원의 세포체가 위치한 곳으로, 오른쪽 팔의 하위운동신경원 손상이 있으므로 병변은 오른쪽 척수 앞뿔세포이다. ①, ③, ⑤는 상위운동신경원 경로로 손상 시 경직과 힘줄반사 항진이 나타난다. ④ 소뇌는 운동실조를 유발하며 근위축이나 반사 저하를 일으키지 않는다.

상위운동신경원 병변과 하위운동신경원 병변의 감별

이 문제는 마비 환자의 증상으로 병변 위치를 추론하는 신경계 물리치료학의 핵심 문항입니다. 운동 경로는 대뇌겉질에서 척수까지의 상위운동신경원(UMN)과 척수 앞뿔세포에서 근육까지의 하위운동신경원(LMN)으로 나뉘며, 두 병변은 근긴장도, 반사, 근위축 양상이 서로 반대로 나타납니다.

발문의 단서를 정리해 보겠습니다. 오른쪽 팔의 근육이 위축되고 힘줄반사가 저하되어 있으며 근육다발수축(fasciculation)이 보인다고 했습니다. 이는 하위운동신경원 병변의 전형적인 소견입니다. 하위운동신경원의 세포체는 척수 앞뿔에 있으므로, 같은쪽 팔을 지배하는 앞뿔세포의 병변을 생각해야 하며 보기 2번 오른쪽 척수 앞뿔세포가 정답입니다. 하위운동신경원은 교차하지 않고 같은쪽 근육을 지배하므로 오른쪽 팔 증상은 오른쪽 병변입니다. 근육다발수축은 병든 운동단위가 자발적으로 방전하는 현상으로 하위운동신경원 질환의 중요한 단서입니다. 근력이 중력에 겨우 저항하는 정도라는 서술은 도수근력검사 3등급 수준의 약화를 의미합니다.

보기별 해설

1번: 왼쪽 바닥핵 — 바닥핵(기저핵)은 운동의 개시와 조절에 관여하는 구조입니다. 병변이 생기면 근긴장 이상, 떨림, 운동 느림 같은 양상이 나타나며 근위축과 근육다발수축은 전형적이지 않습니다. 또한 왼쪽 병변은 대개 오른쪽 몸 증상과 연결되지만 이 지문의 단서와 맞지 않습니다.

3번: 왼쪽 대뇌겉질 — 왼쪽 대뇌겉질의 운동영역 병변은 오른쪽 팔다리 마비를 일으키지만 상위운동신경원 병변이므로 초기 이완 뒤 경직, 힘줄반사 항진, 병적 반사가 나타납니다. 반사가 저하되고 근위축과 근육다발수축이 있는 이 지문과 다릅니다.

4번: 오른쪽 소뇌반구 — 소뇌반구 병변은 같은쪽 운동실조, 의도떨림, 협응 장애를 일으킵니다. 근력 약화가 중심이 아니며 근위축이나 근육다발수축도 전형적이지 않습니다.

5번: 왼쪽 속섬유막 — 속섬유막은 겉질척수로가 좁게 모여 지나가는 부위로, 이곳이 손상되면 반대쪽 반신마비가 나타납니다. 병변은 상위운동신경원 병변이며 반사 항진과 경직이 예상되므로 지문과 맞지 않습니다.

임상 적용 관점

UMN과 LMN 감별은 네 가지로 외웁니다. 근긴장도는 UMN에서 증가하고 LMN에서 감소하며, 힘줄반사는 UMN에서 항진하고 LMN에서 저하됩니다. 근위축은 UMN에서 심하지 않거나 폐용성으로 나타나고 LMN에서 두드러집니다. 근육다발수축과 병적 반사는 각각 LMN과 UMN에서 보입니다.

뇌졸중 환자에서 한 쪽 팔다리 마비는 주로 반대쪽 대뇌 병변이지만, 이 문제처럼 위축과 반사 저하, 근육다발수축이 함께 있다면 겉질이 아니라 척수 앞뿔이나 말초신경 같은 하위운동신경원 쪽을 의심해야 합니다. 뇌졸중이라는 서술에 이끌려 UMN으로 답하지 않도록 증상 단서를 먼저 읽는 습관이 필요합니다.

정리하면 근위축, 힘줄반사 저하, 근육다발수축은 하위운동신경원 병변의 증상이고, 같은쪽 팔을 지배하는 병변 위치는 오른쪽 척수 앞뿔세포입니다.