55세 남성이 왼쪽 팔다리에 힘이 빠져 내원하였다. 왼쪽 팔다리 근력은 MMT 3등급, 근긴장도는 정상이며, 왼쪽 팔꿈치 굽힘근 반사와 무릎 폄근 반사가 모두 저하되어 있다. 왼쪽 종아리 근육에서 근육다발수축이 관찰된다. 병변 부위로 옳은 것은?

④ 반사 저하, 근긴장도 정상 또는 감소, 근육다발수축은 하위운동신경원 병변의 특징이다. 왼쪽 팔다리에 증상이 있으므로 왼쪽 척수 앞뿔 병변이다. ⑤ 오른쪽 척수 앞뿔 병변이면 오른쪽 증상이 나타난다. ②③ 대뇌겉질 병변은 상위운동신경원 소견으로 반사 항진과 경직이 나타난다. ① 소뇌 병변은 실조가 주 증상이며 반사 저하를 동반하지 않는다. 혼동 포인트: 근육다발수축과 반사 저하는 하위운동신경원 병변의 특징이며, 척수 앞뿔은 하위운동신경원 세포체가 위치한 곳이다.

편측 아래운동신경원 징후와 척수 앞뿔 병변

이 문제는 반사 저하와 근육다발수축이 있는 환자에서 병변 위치를 고르는 문제입니다. 근긴장도 정상, 반사 저하, 근육다발수축이라는 조합은 위운동신경원이 아니라 아래운동신경원 병변을 가리키며, 이를 바탕으로 병변의 수준과 방향을 정해야 합니다.

왼쪽 팔다리 근력이 MMT 3등급으로 저하되고 팔꿈치 굽힘근 반사와 무릎 폄근 반사가 모두 낮아져 있으며 종아리에서 근육다발수축이 관찰됩니다. 근육다발수축과 반사 저하는 아래운동신경원 세포체 또는 축삭의 손상을 시사합니다. 아래운동신경원 세포체가 모여 있는 곳은 척수 앞뿔이고, 척수 앞뿔 병변은 같은 쪽 근육에 증상을 일으킵니다. 따라서 보기 4번 왼쪽 척수 앞뿔이 정답입니다.

종아리의 근육다발수축은 눈으로도 관찰되는 불규칙하고 짧은 떨림으로, 한 운동단위가 자발 방전한 결과입니다. 이런 소견은 운동신경원이 서서히 병들거나 자극 상태에 있을 때 나타나므로, 반사 저하와 함께 있으면 아래운동신경원 병변의 근거가 됩니다. 반대로 위운동신경원 병변에서는 반사가 올라가고 근긴장이 높아져 있어야 하므로 이 환자의 소견과 정반대입니다. 또한 팔과 다리에서 모두 반사가 낮다는 점은 병변이 한 개의 말초신경이 아니라 여러 분절의 운동신경세포를 포함함을 시사합니다.

임상 평가에서는 근력 외에 감각 검사 결과가 정상인지를 확인하는 것이 병변 위치 추정에 큰 도움이 됩니다. 척수 앞뿔 병변은 운동신경세포가 선택적으로 손상되므로 감각이 보존되는 경우가 많고, 말초신경이나 신경뿌리 병변은 감각 이상을 동반하는 경우가 많습니다. 이런 차이를 알고 있으면 비슷한 병변 위치 문제에서 단서를 놓치지 않습니다.

보기별 해설

1번: 왼쪽 소뇌 — 소뇌 병변은 같은 쪽의 운동실조와 협응 장애, 근긴장 저하가 주된 소견입니다. 근육다발수축은 소뇌 병변의 소견이 아닙니다.

2번: 오른쪽 대뇌겉질 — 대뇌겉질 병변은 반대쪽 위운동신경원 증상을 만들며 반사항진과 경직이 나타납니다. 이 환자는 반사가 저하되어 있어 맞지 않고 증상 쪽도 반대입니다.

3번: 왼쪽 대뇌겉질 — 대뇌겉질 병변은 증상이 반대쪽인 오른쪽 몸에 나타납니다. 또한 반사 저하와 근육다발수축이 있는 환자는 위운동신경원 병변이 아닙니다.

5번: 오른쪽 척수 앞뿔 — 척수 앞뿔은 같은 쪽 근육을 지배하는 운동신경세포가 있는 곳입니다. 오른쪽 앞뿔이 손상되면 오른쪽 근육에 증상이 생기므로, 왼쪽 증상과 맞지 않습니다.

시험 포인트

병변 위치 문제는 두 단계로 풉니다. 첫째, 위운동신경원(경직·반사항진·바빈스키)인지 아래운동신경원(이완·반사 저하·근육다발수축·근위축)인지 정합니다. 둘째, 증상이 나타난 쪽과 교차 여부를 따져 병변의 좌우를 정합니다. 대뇌겉질 병변은 반대쪽, 척수 앞뿔·말초신경 병변은 같은 쪽에 증상이 생깁니다.

임상에서는 근육다발수축이 있는 환자에서 근전도로 전방 세포 질환을 감별하기도 하며, 감각 소실이 없고 운동 증상만 있다는 점도 앞뿔 병변을 시사하는 단서입니다. 문제에 감각 이상이 언급되지 않은 이유를 생각해 보는 것도 좋은 연습입니다.

요약하면, 근긴장도가 정상이고 반사가 저하되어 있으며 근육다발수축이 있다면 아래운동신경원 병변이고, 왼쪽 증상이므로 같은 쪽 신경세포체가 있는 왼쪽 척수 앞뿔이 정답입니다. 정답은 4번입니다.