62세 남성이 오른쪽 얼굴마비와 왼쪽 팔다리 마비를 주소로 내원하였다. 오른쪽 이마에 주름을 지을 수 없고, 오른쪽 눈을 완전히 감지 못한다. 병변 부위로 옳은 것은?

① 오른쪽 얼굴마비와 왼쪽 팔다리 마비가 동반된 교차마비는 뇌줄기 병변의 특징이다. 얼굴마비가 병변 쪽에 나타나므로 오른쪽 다리뇌 병변이다. 이마 주름이 지워지지 않는 것은 말초성 얼굴신경마비 소견으로, 얼굴신경핵이 위치한 다리뇌 병변과 일치한다. ② 왼쪽 다리뇌 병변이면 왼쪽 얼굴마비와 오른쪽 팔다리 마비가 나타난다. ③④ 대뇌겉질 병변은 중추성 얼굴마비로 이마 주름은 보존된다. ⑤ 숨뇌 병변은 연하곤란, 발성장애 등이 주 증상이다. 혼동 포인트: 이마 침범 여부로 말초성과 중추성 얼굴마비를 감별하며, 교차마비는 뇌줄기 병변의 특징이다.

핵심 병터 위치 추론

이 환자는 오른쪽 얼굴마비(이마 주름 불가, 눈 감기 불가)와 왼쪽 팔다리 마비를 함께 보인다. 얼굴마비가 이마까지 침범한 것은 말초성 얼굴신경마비의 패턴이고, 팔다리 마비가 반대쪽에 나타난 것은 겉질척수로(corticospinal tract) 침범을 의미한다. 이처럼 얼굴신경마비는 병변과 같은 쪽, 팔다리마비는 병변과 반대쪽에 나타나는 조합을 교차성 뇌줄기증후군(crossed brainstem syndrome)이라 하며, 얼굴신경핵과 겉질척수로가 함께 지나는 다리뇌(pons)의 바닥쪽 병변에서 발생한다^[1][2].

Millard-Gubler 증후군의 해부학적 기전

이 증례는 Millard-Gubler 증후군(Millard-Gubler syndrome, MGS)의 전형적인 모습이다. MGS는 다리뇌의 꼬리쪽 바닥 부분(basal portion of the caudal pons)에 한쪽 병변이 생겨 얼굴신경(VII) 다발과 겉질척수로 섬유가 함께 손상되는 질환이다^[1]. 얼굴신경은 다리뇌의 얼굴신경핵에서 나온 신경섬유가 다리뇌 안에서 교차하기 전에 손상되므로 병변과 같은 쪽 얼굴에 말초성 마비가 나타난다. 반면 겉질척수로는 대뇌겉질에서 내려와 숨뇌의 피라미드 교차에서 반대쪽으로 넘어가는데, 다리뇌 높이에서는 아직 교차 전이므로 병변과 반대쪽 팔다리에 위운동신경세포(upper motor neuron) 징후를 동반한 마비가 발생한다^[1][2].

보기별 병변 위치 감별

왼쪽 다리뇌 병변이라면 얼굴마비가 왼쪽, 팔다리마비가 오른쪽에 나타나야 하므로 이 환자의 좌우 패턴과 반대가 된다. 오른쪽 대뇌겉질 병변은 왼쪽 얼굴 아래쪽 마비와 왼쪽 팔다리마비를 일으키지만, 이마를 침범하지 않는 중추성 얼굴마비가 특징이므로 이마 주름이 유지된다. 왼쪽 대뇌겉질 병변도 오른쪽 팔다리마비를 일으키지만 얼굴마비는 오른쪽 아래쪽에 국한된다. 오른쪽 숨뇌 병변은 얼굴신경핵이 숨뇌에 없으므로 이 환자의 얼굴마비를 설명할 수 없다. 따라서 오른쪽 다리뇌 병변이 얼굴신경과 겉질척수로를 동시에 침범하여 오른쪽 말초성 얼굴마비와 왼쪽 팔다리마비를 만든 가장 합당한 위치이다^[1][2][3].

물리치료 임상 적용 관점

MGS 환자는 다리뇌 경색이 원인인 경우가 많으며, 물리치료 중재는 신경가소성(neuroplasticity)을 활용한 운동 회복에 초점을 둔다^[3]. 얼굴마비에 대해서는 얼굴근 재교육(facial muscle re-education)과 눈 보호가 우선되고, 반대쪽 팔다리마비에 대해서는 과제 지향 훈련(task-oriented training), 균형 훈련, 보행 훈련을 단계적으로 적용한다. 다리뇌 경색은 호흡조절중추와 인접할 수 있으므로 호흡 기능과 삼킴 기능 평가도 병행해야 한다^[3][4]. 또한 얼굴마비로 인한 각막 손상 예방과 구강 위생 관리가 합병증 예방에 중요하다.