병변 위치 추론의 핵심
오른쪽 다리에 국한된 위운동신경세포(upper motor neuron) 징후와 심부감각 저하가 동시에 나타난 경우, 대뇌겉질 중에서도 다리 운동·감각 영역을 담당하는 안쪽 부위의 손상을 먼저 고려한다. 오른쪽 팔의 근력과 감각이 정상이라는 점은 병변이 팔을 담당하는 가쪽 운동겉질이나 몸감각겉질을 침범하지 않았음을 의미한다.
앞대뇌동맥 영역이 정답인 이유
앞대뇌동맥(anterior cerebral artery, ACA)은 대뇌반구의 안쪽 면, 특히 중심곁소엽(paracentral lobule)에 혈액을 공급한다. 중심곁소엽에는 다리와 발의 운동을 담당하는 일차운동겉질과 다리의 몸감각을 담당하는 일차몸감각겉질이 함께 위치한다. 따라서 왼쪽 ACA 영역의 뇌경색은 오른쪽 다리의 위운동신경세포 증상(경직, 힘줄반사 항진, 바빈스키 징후)과 오른쪽 다리의 심부감각 저하(위치감각, 진동감각)를 함께 유발할 수 있다. 팔은 중심곁소엽보다 가쪽에 위치한 운동겉질과 몸감각겉질이 담당하므로, 병변이 안쪽에 국한되면 팔 기능은 보존된다.
다리 우세 마비에서 ACA 영역의 빈도와 임상 의미
급성 뇌졸중 환자
1,575명 중 다리 우세 마비(leg-predominant weakness)를 보인 환자는
63명(
4%)이었고, 이 중 ACA 영역 병변은
12명으로 확인되었다. 같은 연구에서 속섬유막(internal capsule) 병변이
18명으로 가장 많았지만, 속섬유막 병변은 팔과 다리 모두를 침범하는 경우가 일반적이며 다리만 선택적으로 침범하는 경우는 드물다. 반면 ACA 영역 병변은 다리 우세 마비의 대표적인 겉질 병변으로, 팔은 정상이면서 다리만 침범하는 임상 양상을 잘 설명한다
[1].
운동겉질 안쪽 부위와 다리 근위부의 체성기능적 배열
일차운동겉질의 체성기능적 배열(somatotopy)에서 다리 근위부는 중심앞이랑(precentral gyrus)의 가장 안쪽 꼭대기보다 약간 가쪽, 즉 중심곁소엽 부근에 위치한다. 소규모 겉질 뇌경색 환자에서 다리 근위부만 단독으로 마비된 증례를 분석한 연구에서도 병변은 반대쪽 중심앞이랑의 안쪽 부위에 위치하였다. 이는 펜필드(Penfield)의 고전적 운동지도와 기능적 MRI 연구 결과와도 일치한다. 따라서 다리 근위부만 침범하는 단일마비(monoparesis)가 보이면 반대쪽 운동겉질의 안쪽 꼭대기 부위를 주의 깊게 관찰해야 한다
[2].
오답 보기 검토
왼쪽 중간대뇌동맥(MCA) 영역은 얼굴·팔을 주로 담당하는 가쪽 운동겉질과 몸감각겉질에 혈액을 공급하므로, 다리만 침범하고 팔이 정상인 양상과 맞지 않는다. 왼쪽 소뇌반구 병변은 운동실조와 균형장애를 주로 유발하며 경직이나 힘줄반사 항진, 바빈스키 징후 같은 위운동신경세포 증상은 나타나지 않는다. 오른쪽 뒤대뇌동맥(PCA) 영역은 뒤통수엽과 관자엽 안쪽을 담당하므로 시각장애나 기억장애가 주로 나타나고, 다리 위약과 심부감각 저하를 직접 설명하지 못한다. 오른쪽 말초신경 병변은 아래운동신경세포 증상(근위축, 힘줄반사 저하, 섬유다발수축)과 해당 신경 분포의 감각 저하를 보이며, 경직이나 바빈스키 징후는 나타나지 않는다.
국시 빈출 관점
ACA 경색은 다리 우세 마비, 다리의 심부감각 저하, 팔 기능 보존이라는 세 가지 조합으로 출제된다. 반대쪽 다리만 침범하는 위운동신경세포 증상이 나오면 뇌줄기나 척수 병변도 고려해야 하지만, 팔이 정상이면서 다리의 운동·감각이 함께 침범된 경우에는 반대쪽 ACA 영역, 특히 중심곁소엽 병변을 우선적으로 떠올리는 것이 문제 해결의 핵심이다
[1][2].
참고 문헌 (논문 출처)
- [1]
Leg weakness due to stroke Site of lesions, weakness patterns and causes일반논문R. Schneider, Julien Gautier (1994) · DOI: 10.1093/brain/117.2.347
- [2]
Isolated Proximal Leg Paresis due to a Small Cortical Infarction일반논문Kazuyuki Noda, Momo Tani, Jiro Fukae, Kenji Fujishima, Nobutaka Hattori, Yasuyuki Okuma (2010) · DOI: 10.2169/internalmedicine.49.3533