인공판막을 삽입한 환자가 발열과 오한이 2주째 지속되고 손톱 밑에 선상 출혈, 손바닥에 통증 없는 붉은 반점이 관찰된다. 이 환자의 간호로 옳은 것은?

인공판막 보유자에서 지속되는 발열과 색전을 시사하는 말초 소견이 함께 나타나면 감염성 심내막염을 의심해야 하며, 항생제를 시작하기 전에 여러 부위에서 혈액배양을 채취하는 것이 진단의 핵심이다. 치료는 원인균에 맞는 항생제를 정맥으로 수 주간 투여하는 것이므로 짧은 경구 요법으로는 완치되지 않는다. 판막의 증식물이 떨어져 나가 뇌색전과 폐색전을 일으킬 수 있어 신경학적 변화와 호흡곤란을 관찰하고 급성기에는 활동을 제한한다. 치과나 침습적 시술 전 예방적 항생제 복용이 필요하다는 점도 반드시 교육한다.

감염성 심내막염의 임상 단서
인공판막 삽입 환자에서 2주째 지속되는 발열·오한, 손톱 밑 선상 출혈(splinter hemorrhage), 손바닥의 통증 없는 붉은 반점(Janeway lesion)은 감염성 심내막염(infective endocarditis, IE)의 전형적인 말초 징후입니다. IE는 자연판막뿐 아니라 인공판막이나 심장 내 장치를 침범하는 중증 감염병으로, 진단 후 1년 사망률이 최대 30%에 이를 만큼 높은 이환율·사망률을 보입니다 ^[1]. 인공판막은 혈류 역학의 변화와 이물 표면이라는 특성 때문에 균이 부착하고 증식하기 쉬운 환경이 되므로, 수술 후 지속되는 발열을 단순한 수술 경과로 보아서는 안 됩니다.

혈액배양 후 항생제 선택의 근거
IE의 치료에서 가장 먼저 해야 할 간호는 의사 처방에 따라 항생제 투여 전 혈액배양 검체를 채취하는 것입니다. 원인균을 확인하기 전에 항생제를 먼저 투여하면 배양 결과가 위음성으로 나올 위험이 커지고, 이후 적절한 항생제 선택이 어려워집니다. 혈액배양을 시행한 뒤에는 경험적 항생제를 시작하되, IE는 균이 판막의 증식체(vegetation) 내부에 깊숙이 자리 잡고 있어 항생제 침투가 제한적이므로 장기간 정맥 항생제가 필요합니다. 따라서 “증상이 가벼우므로 경구 항생제를 단기간 투여한다”는 보기 1은 IE의 병태생리에 맞지 않습니다. IE는 임상 양상이 매우 다양하고 전신 색전증이나 농양 형성 같은 합병증으로 진행할 수 있어 ^[1], 증상의 경중만으로 치료 강도를 낮추면 안 됩니다.

예방적 항생제와 활동 제한
인공판막을 가진 환자는 치과 시술처럼 균혈증(bacteremia)을 유발할 수 있는 처치를 받을 때 예방적 항생제가 필요합니다. 인공판막은 한번 감염되면 치료가 어렵고 사망률이 높기 때문에, 균혈증 자체를 예방하는 것이 중요합니다. 따라서 보기 4의 “예방적 항생제가 필요하지 않다”는 옳지 않습니다. 또한 IE 환자에서 증식체는 혈류를 타고 떨어져 나가 뇌·신장·비장 등으로 전신 색전증을 일으킬 수 있으며, 이는 IE의 흔하고 심각한 합병증입니다 ^[3]. 색전 위험이 있는 급성기에는 과도한 활동보다 안정을 취하면서 활력징후와 말초 색전 징후를 관찰하는 간호가 우선입니다. 보기 5처럼 활동을 최대한 늘리는 것은 색전 위험을 높일 수 있어 적절하지 않습니다.

국시 포인트
이 문제의 핵심은 인공판막 환자에서 발열과 말초 색전 징후가 보이면 IE를 의심하고, 항생제 투여 전 혈액배양을 시행한 뒤 장기간 항생제 치료로 이어지는 흐름을 아는 것입니다. 실제 임상에서도 IE는 진단이 늦어질수록 색전 합병증과 사망률이 높아지므로 , 발열 양상과 피부·손발톱의 미세한 변화를 놓치지 않고 보고하는 간호사의 관찰이 예후를 좌우할 수 있습니다.