혈청 나트륨이 118 mEq/L로 확인된 환자가 두통과 오심, 지남력 저하를 보인다. 이 상태에 대한 설명으로 옳은 것은?

혈청 나트륨이 낮아지면 세포외액의 삼투압이 떨어져 수분이 세포 안으로 이동하고, 뇌세포가 부으면서 두통, 오심, 지남력 저하, 경련 같은 신경학적 증상이 나타난다. 교정은 원인에 따라 수분 제한이나 나트륨 보충으로 하되, 지나치게 빠르게 올리면 삼투성 탈수초증후군이 생길 수 있어 정해진 속도를 지켜 서서히 교정하는 것이 원칙이다. 의식 수준과 신경학적 상태, 섭취량과 배설량, 체중을 함께 감시한다. 세포가 수축하고 갈증과 탈수가 두드러지는 것은 고나트륨혈증의 특징이다.

저나트륨혈증(hyponatremia)은 혈청 나트륨이 135 mEq/L 미만으로 떨어진 상태를 말합니다. 이 환자는 118 mEq/L로 중증 저나트륨혈증에 해당하며, 두통·오심·지남력 저하 같은 신경학적 증상을 동반하고 있습니다. 저나트륨혈증에서 증상의 중증도는 나트륨 감소의 속도(급성 여부)와 결핍 정도에 따라 결정됩니다. 급성으로 발생한 중증 저나트륨혈증일수록 신경학적 증상이 뚜렷하게 나타납니다 ^[1].

저나트륨혈증이 뇌에 문제를 일으키는 핵심 기전은 삼투압 차이에 의한 수분 이동입니다. 혈청 나트륨이 낮아지면 혈장 삼투압(osmolality)이 감소합니다. 뇌세포 내부보다 세포외액의 삼투압이 낮아지므로, 수분은 삼투압이 높은 쪽, 즉 세포 안으로 이동합니다. 뇌세포가 수분을 흡수해 부풀어 오르는 뇌부종(cerebral edema)이 생기고, 두개내압이 상승하면서 두통, 오심, 의식 변화, 지남력 저하, 경련 등의 증상이 나타납니다 ^[2]. 따라서 보기 2번이 옳습니다. 보기 1번은 반대로 세포에서 수분이 빠져나간다고 했으므로 틀립니다. 세포 탈수는 고나트륨혈증에서 나타나는 현상입니다.

보기 3번의 급속 교정은 매우 위험합니다. 저나트륨혈증이 발생하면 뇌세포는 부종을 막기 위해 세포 내 삼투질 활성 물질(osmolyte)을 밖으로 내보내 적응합니다. 이렇게 적응된 상태에서 나트륨을 너무 빠르게 올리면, 이번에는 세포외액 삼투압이 급격히 높아져 뇌세포에서 수분이 빠르게 빠져나가며 삼투성 탈수초 증후군(osmotic demyelination syndrome, ODS)이 발생할 수 있습니다 ^[3]. ODS는 중추뇌교수초용해(central pontine myelinolysis)를 포함하는 비가역적 신경 손상으로, 사지마비, 연하곤란, 의식 저하 등을 초래할 수 있습니다. 따라서 중증 저나트륨혈증이라도 교정 속도는 24시간에 8~10 mEq/L 이내로 제한해야 하며, 고장성 식염수는 증상이 있는 중증 저나트륨혈증에서 제한적으로, 주의 깊게 사용합니다. 대량 급속 투여는 금기입니다.

보기 4번은 저나트륨혈증의 원인을 혼동한 것입니다. 이 환자의 임상 양상은 소변량 증가로 인한 탈수보다는, 수분 저류로 인한 희석성 저나트륨혈증(dilutional hyponatremia) 또는 항이뇨호르몬 부적절분비증후군(SIADH)과 같은 수분 과잉 상태에 가깝습니다. SIADH는 항이뇨호르몬(ADH)이 부적절하게 분비되어 수분 배설이 억제되고, 저장성 수분 과잉(hypotonic overhydration)과 혈청 삼투압 감소를 초래합니다 ^[2]. 급성 수분 중독(water intoxication)도 단시간 과도한 수분 섭취로 희석성 저나트륨혈증을 일으키며, 의식 변화와 경련을 유발할 수 있습니다 ^[4]. 즉, 주된 문제는 수분 과잉이지 탈수가 아닙니다.

보기 5번은 저나트륨혈증의 임상적 중요성을 과소평가한 진술입니다. 저나트륨혈증은 신경학적 증상을 동반하는 대표적인 전해질 이상입니다. 급성 중증 저나트륨혈증에서는 두통, 오심, 구토, 지남력 저하, 경련, 의식 저하, 혼수까지 진행할 수 있으며 ^[1], 뇌부종이 심하면 PRES(후두부 가역성 뇌병증)와 같은 합병증으로 시각 장애나 두개내압 상승이 나타날 수도 있습니다 ^[2]. 무증상으로 우연히 발견되는 만성 저나트륨혈증도 있지만, 이 환자처럼 증상을 동반한 경우에는 신경학적 평가와 함께 주의 깊은 교정이 필요합니다.