뇌하수체 수술 후 환자가 하루 6 L 이상의 묽고 색이 옅은 소변을 보고 심한 갈증을 호소한다. 혈청 나트륨은 152 mEq/L이다. 예상되는 상태로 옳은 것은?

뇌하수체 수술 후에는 항이뇨호르몬 분비가 줄어 신장에서 수분을 재흡수하지 못해 다량의 희석뇨가 배출되는 요붕증이 생길 수 있다. 수분이 빠지면서 혈청 나트륨과 혈장 삼투압은 올라가고 소변 비중은 낮아지며 심한 갈증과 탈수가 동반된다. 간호는 섭취량과 배설량, 체중, 전해질을 밀착 감시하고 수분을 보충하며 필요시 데스모프레신을 투여하는 것이다. 반대로 항이뇨호르몬 부적절분비증후군은 소변량이 줄고 농축되며 혈청 나트륨이 낮아지므로 수분 제한이 필요해 방향이 정반대다.

뇌하수체 수술 후 발생한 다뇨와 고나트륨혈증을 보는 문제입니다. 하루 6 L 이상의 묽고 색이 옅은 소변, 심한 갈증, 혈청 나트륨 152 mEq/L는 전형적인 요붕증(diabetes insipidus)의 3대 징후입니다.

병태생리적 기전

뇌하수체 수술, 특히 경접형동 접근법(transsphenoidal surgery)은 뇌하수체 후엽이나 누두경(infundibular stalk)에 일시적 손상을 줄 수 있습니다. 항이뇨호르몬(ADH, vasopressin)은 시상하부에서 합성되어 뇌하수체 후엽에 저장되었다가 분비되는데, 수술 중 이 경로가 손상되면 ADH 분비가 저하됩니다. ADH가 부족하면 신장 집합관에서 수분 재흡수가 일어나지 않아 다량의 희석된 소변이 배출되고, 이로 인해 혈청 나트륨이 상승합니다 ^[1][2].

감별 진단 포인트

보기 2의 항이뇨호르몬 부적절분비증후군(SIADH)은 ADH가 과잉 분비되어 수분이 저류되고 혈청 나트륨이 낮아지는 상태입니다. 이 문제에서는 나트륨이 152 mEq/L로 높으므로 SIADH와 반대 방향입니다. 뇌하수체 수술 후에는 초기에 SIADH가 나타났다가 이후 요붕증으로 이행하는 이상성(triphasic) 반응도 가능하므로, 소변량과 혈청 나트륨 추이를 시간 순서대로 관찰하는 것이 중요합니다 ^[1].

보기 3의 급성 신손상은 소변량이 감소하고 크레아티닌이 상승하는 양상이므로, 다뇨를 보이는 이 사례와 맞지 않습니다. 보기 4의 당뇨병성 케톤산증(DKA)도 삼투성 이뇨로 다뇨와 고나트륨혈증을 일으킬 수 있으나, 이 환자는 뇌하수체 수술 직후라는 맥락이 강력한 단서입니다. 다만 실제 임상에서는 SGLT2 억제제를 복용 중인 당뇨병 환자가 수술 후 DKA와 요붕증이 동시에 발생하여 고나트륨혈증이 불응성으로 지속된 사례도 보고되어 있으므로, 당뇨병 과거력이 있는 환자라면 DKA 동반 가능성도 염두에 두어야 합니다 ^[3]. 보기 5의 부신위기는 저나트륨혈증과 고칼륨혈증, 저혈압이 주된 소견이므로 고나트륨혈증과 다뇨를 설명하지 못합니다.

임상 적용

요붕증이 의심되면 시간당 소변량을 측정하고, 혈청 나트륨과 혈청 삼투압, 소변 삼투압, 소변 비중을 함께 확인합니다. 요붕증에서는 혈청 삼투압이 높은데도 소변 삼투압이 낮게(200 mOsm/kg 미만) 유지되는 불일치가 관찰됩니다. 치료는 데스모프레신(desmopressin) 투여이며, 수술 후 발생한 중심성 요붕증은 대부분 수일 내에 회복되는 일과성 경과를 보입니다 ^[2]. 고나트륨혈증이 심하거나 갈증을 느끼지 못하는 무갈증(adipsia)이 동반된 경우에는 나트륨 교정 속도를 신중히 조절해야 합니다. 갈증을 느끼지 못하는 환자에서는 고나트륨혈증이 158 mEq/L까지 상승해도 다뇨나 다음(polydipsia)이 나타나지 않을 수 있어 진단이 지연될 수 있습니다 ^[4].