중심정맥관 삽입 직후 환자가 갑작스러운 호흡곤란을 호소하고 한쪽 호흡음이 들리지 않으며 기관이 반대쪽으로 밀리고 혈압이 떨어졌다. 이 상태에 대한 설명으로 옳은 것은?

한쪽 호흡음 소실, 기관 편위, 저혈압, 경정맥 확장이 함께 나타나면 흉막강에 갇힌 공기가 종격동을 밀어내는 긴장성 기흉이며, 정맥귀환이 막혀 순식간에 심정지로 진행할 수 있다. 즉시 보고하고 바늘 감압과 흉관 삽입을 준비하며 고농도 산소를 공급하는 것이 원칙이다. 중심정맥관 삽입, 기계환기, 흉부 외상은 대표적인 유발 요인이다. 관찰만 하거나 기관지확장제, 심호흡 격려로 대응하는 것은 치료 시기를 놓치게 한다.

중심정맥관 삽입은 쇄골하정맥이나 내경정맥을 천자하는 과정에서 정수리 흉막(폐첨부를 덮는 흉막)이 손상될 위험이 있는 시술입니다. 삽입 직후 호흡곤란, 한쪽 호흡음 소실, 기관 편위, 저혈압이 갑자기 나타났다면 이는 단순한 기흉이 아니라 긴장성 기흉(tension pneumothorax)으로 진행했을 가능성이 높습니다.

기전 이해

흉막강(pleural space) 안에 공기가 들어가면 폐를 바깥에서 누르는 양압이 형성되어 폐가 허탈됩니다. 일반 기흉에서는 공기가 들어간 뒤 더 이상 유입되지 않거나 양이 적어 폐가 부분적으로만 주저앉지만, 긴장성 기흉에서는 흉막강의 공기압이 계속 올라가면서 종격동(mediastinum)까지 밀어냅니다^[1]. 종격동이 반대쪽으로 밀리면 기관(trachea)도 함께 밀리고, 심장으로 돌아오는 정맥혈 유입이 줄어들어 혈압이 떨어집니다. 한쪽 호흡음이 들리지 않는 것은 그쪽 폐가 공기압에 눌려 충분히 팽창하지 못하기 때문입니다.

보기별 판단

1번은 위험합니다. 앙와위로 눕히고 경과를 관찰하는 것은 흉막강 내 압력이 계속 상승하는 긴장성 기흉에서 사망까지 이를 수 있는 악성 경과를 방치하는 행위입니다^[1]. 이 상태는 시간이 지나도 저절로 호전되지 않습니다.

2번의 혈흉(hemothorax)은 중심정맥관 삽입 후 발생할 수 있는 합병증이지만, 혈흉 단독으로는 기관이 반대쪽으로 밀리는 종격동 편위가 잘 나타나지 않습니다. 종격동을 밀어내는 것은 흉막강 내 공기압이 지속적으로 상승하는 긴장성 기흉의 특징입니다. 또한 수혈은 혈흉이 확정된 뒤 순환 보조를 위해 고려할 수 있으나, 지금처럼 호흡부전과 종격동 편위가 동반된 응급 상황에서 우선할 처치는 아닙니다.

3번의 무기폐(atelectasis)는 수술 후 분비물 정체나 얕은 호흡으로 인해 폐 일부가 허탈되는 상태로, 심호흡과 기침을 격려하는 것이 도움이 됩니다. 그러나 중심정맥관 삽입 직후 갑작스럽게 발생했고 기관 편위와 저혈압까지 동반된 상황은 단순 무기폐로 설명되지 않습니다.

4번의 천식 발작은 호기성 천명(wheezing)과 양측성 호흡음 감소가 특징입니다. 한쪽 호흡음만 들리지 않고 기관이 밀리는 국소적 징후는 천식보다 기흉을 강하게 시사합니다.

치료의 핵심

긴장성 기흉의 일차 처치는 흉막강의 압력을 즉시 낮추는 감압(decompression)입니다. 응급 상황에서는 바늘감압(needle decompression)이나 단순 손가락 흉강절개(simple thoracostomy)를 시행할 수 있습니다^[3]. 바늘감압은 해부학적 랜드마크를 잘못 잡거나 바늘 길이가 충분하지 않아 실패할 수 있으므로, 최근에는 단순 흉강절개 사용이 증가하고 있습니다^[3]. 병원 환경에서는 보다 확실한 처치인 흉관삽입(chest tube thoracostomy)을 준비해야 합니다.

국가고시 포인트

긴장성 기흉의 전형적 3대 징후는 호흡곤란, 한쪽 호흡음 소실, 기관 편위입니다. 저혈압과 경정맥 확장이 동반되면 폐쇄성 쇼크(obstructive shock)로 진행 중임을 의미합니다. 중심정맥관 삽입, 기계환기, 흉부 외상 이후 갑작스러운 호흡악화와 저혈압이 나타나면 긴장성 기흉을 가장 먼저 의심해야 합니다. 진단을 위해 흉부 X선 촬영을 기다리는 것은 위험하며, 임상적으로 강하게 의심되면 영상 확인 전에 즉시 감압을 준비하는 것이 원칙입니다. 긴장성 기흉은 드물지만 치료하지 않으면 사망에 이를 수 있는 응급질환입니다^[1].