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문제

이 환자의 이명에 대한 부호 부여로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○병원 · 등록번호 27-0402 · 남 / 58세 · 이비인후과 [요약 차트]
퇴원요약
입원일2027-10-14
퇴원일2027-10-18 (재원 5일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Sudden hearing loss
기타진단Sensorineural hearing loss, bilateral / Tinnitus / Hypertension
수술명해당 없음

입원기록
주호소우측 귀 청력 저하, 3일 전 갑자기 발생
현병력3일 전 아침 기상 시 우측 청력 급격히 저하. 이명 동반. 어지럼은 없음. 좌측은 5년 전부터 서서히 저하되어 있었음
과거력Hypertension 10년. 소음 작업장 근무 20년

검사기록
순음청력검사우측 65 dB, 좌측 48 dB — 양측 감각신경성 난청
측두골 MRI청신경종양 등 종괴성 병변 없음
고막검사양측 고막 정상

경과기록
10/14우측 돌발성 난청으로 입원. 고용량 스테로이드 정맥투여 시작
10/16고실내 스테로이드 주입술 시행
10/17우측 청력 42 dB로 부분 호전
10/18퇴원
해설
이명은 증상이지만 진단명으로 기재되고 진료 과정에서 함께 다루어졌으므로 진료에 영향을 준 병태에 해당하여 기타병태로 부여한다. 난청과 별개의 분류항목을 가지므로 포함시키지 않는다.
같은 주제 다음 문제폐 결절로 입원한 이 환자의 주된병태로 선정하여야 할 것은?

심화 해설

이명(tinnitus)은 외부 음원 없이 소리를 인지하는 병태로, 청각 경로의 신경가소성 변화와 연관되어 발생합니다[3]. 이 환자의 경우 우측 돌발성 난청(sudden hearing loss)이 주진단으로 확정되었고, 이명은 그에 동반된 증상입니다. 의무기록의 주호소에 “우측 귀 청력 저하”와 함께 “이명 동반”이라고 기재되어 있으나, 퇴원요약의 주진단은 Sudden hearing loss로 단일하게 설정되어 있습니다.

보건행정과 의료관계법규에서 진단명 부호화(coding)는 주된병태(principal condition)를 먼저 선정하고, 그 외 임상적으로 평가·치료에 영향을 준 병태는 기타병태(other condition)로 부여하는 원칙을 따릅니다. 이명은 이 환자에서 독립적인 주진단이라기보다 돌발성 난청에 수반되어 발생한 증상이며, 입원 기간 중 이명 자체를 별도로 집중 치료했다는 기록은 확인되지 않습니다. 따라서 이명을 주된병태로 재선정하거나(보기 3), 난청 부호에 포함시키는 것(보기 1)은 타당하지 않습니다.

다만 이명은 환자가 호소하는 실제 임상 증상이고 진료기록에 명시되어 있으므로, “해당 병태에는 아무 부호도 부여하지 않는다”(보기 4)는 적절하지 않습니다. 또한 이명은 이 건에서 외인(external cause)에 의해 발생한 손상이나 중독이 아니므로 외인 부호를 사용하는 것(보기 5)도 맞지 않습니다. 따라서 이명은 주진단인 돌발성 난청과 구분되는 기타병태로 부여하는 것이 옳습니다[2]. 진단명 부호화에서 입원 시 진단과 퇴원 시 진단 간 불일치는 흔히 발생할 수 있으며, 퇴원요약에 최종 기재된 진단 구성을 기준으로 주된병태와 기타병태를 결정해야 합니다[2].
참고 문헌 (논문 출처)
  • [2]
    Coding-based discrepancies between admission and discharge diagnoses of paediatric patients in China: an observational study of more than 7 million hospitalisation records.일반논문Liu Y, Wang X, Xu H, Feng G, Ni X. (2026) · DOI: 10.1136/bmjopen-2026-117168
  • [3]
    Objective data-driven personalised approach to diagnosis of chronic tinnitus: the Tinnitus Detection (TIDE) project - protocol for the identification and validation of a biomarker for tinnitus.일반논문Vanneste S, Yasoda-Mohan A, Chen F, Arulchelvan E, Shields N, Braun C, Campbell J, De Ridder D, Engelke M, Fink S, Husain FT, Jain N, Kleinjung T, Kim G, Knipper M, Langguth B, Lu H, Neff P, Ralston L, Riegger E, Rüttiger L, Schlee W, Tödtli B, Shabestari PS, Ajmera S, Staudinger S, Wolpert S, Cederroth CR. (2026) · DOI: 10.1136/bmjopen-2025-112788

임상 시나리오

진단명 부호화 원칙주된병태와 기타병태의 선정 기준

퇴원요약에 기재된 최종 진단 구성을 기준으로 주된병태를 먼저 선정하고, 그 외 임상적으로 평가·치료에 영향을 준 병태는 기타병태로 부여한다.

이 환자의 주진단은 돌발성 난청이고, 이명은 이에 동반된 증상이므로 별도의 기타병태로 부여하는 것이 옳다.

주의

입원 시 진단과 퇴원 시 진단이 다를 수 있으므로 반드시 퇴원요약의 최종 진단 구성을 기준으로 판단해야 한다.

핵심 개념

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