퇴원요약에 수술이 해당 없음으로 기재되어 있으나 경과기록에 고실내 스테로이드 주입술이 있다. 처리로 옳은 것은?

퇴원요약은 작성자가 요약한 것이므로 본문 기록과 다를 수 있고, 실제 치료 내용과 맞지 않으면 본문을 따른다. 고실내 주입술이 실제로 시행되었으므로 그 내용을 분류한다.

퇴원요약과 경과기록 사이에 처치 기록의 불일치가 발생한 경우, 의무기록의 충실성과 정확성을 확보하기 위한 원칙은 본문 기록을 기준으로 실제 시행된 처치를 분류하는 것입니다. 퇴원요약은 입원 기간 전체를 압축한 문서이므로 작성 과정에서 누락이나 오류가 발생할 수 있지만, 경과기록은 진료 당시의 행위를 시간 순서대로 반영하는 일차 기록에 해당합니다. 따라서 수술명이 '해당 없음'으로 기재된 퇴원요약보다, 경과기록에 명시된 고실내 스테로이드 주입술을 실제 시행된 처치로 보아 이를 분류에 반영해야 합니다.

이 문제의 핵심은 돌발성 난청(sudden hearing loss) 환자에게 시행된 고실내 스테로이드 주입술(intratympanic steroid injection)을 단순한 투약 행위가 아니라 하나의 시술(procedure)로 분류할 수 있는지에 있습니다. 고실내 주입술은 고막을 통해 중이강 내로 약물을 직접 주입하는 침습적 처치로, 전신적 스테로이드 요법에 불충분한 반응을 보이거나 전신 부작용을 피해야 하는 경우에 선택되는 이차 치료 전략입니다. 근거 자료에서도 고실내 주입(intratympanic injection)이 내이 약물 전달을 위한 독립된 치료 경로로 다루어지고 있으며, 약동학적 평가와 안전성 연구의 대상이 될 만큼 별도의 시술 행위로 간주됩니다 ^[1][3]. 따라서 경과기록의 '10/16 고실내 스테로이드 주입술 시행'이라는 기재는 단순한 경과 관찰이 아니라 시술명으로 분류될 수 있는 근거가 됩니다.

의무기록 작성 기준에서 퇴원요약은 퇴원 시점에 작성되는 2차 기록이므로, 입원 중 발생한 모든 처치가 누락 없이 기재되는 것이 이상적이지만 현실적으로 누락이 발생할 수 있습니다. 반면 경과기록은 진료 행위가 발생한 당일에 작성되는 1차 기록으로, 의료법상 의무기록의 충실성 원칙에 비추어 더 높은 신뢰도를 가집니다. 퇴원요약의 완전성(completeness)이 환자 안전과 진료 연속성에 중요하다는 점은 근거 자료에서도 강조되지만, 이는 퇴원요약의 질 향상을 위한 감사(audit)의 필요성을 말하는 것이지, 퇴원요약의 누락을 근거로 실제 시행된 처치를 부정하라는 의미는 아닙니다 ^[4]. 오히려 퇴원요약에서 누락된 정보가 발견되면 본문 기록을 근거로 이를 보완하는 것이 기록의 정확성을 높이는 방향입니다.

보기 2번은 퇴원요약의 '해당 없음'이라는 기재만을 신뢰하여 실제 시행된 처치를 누락시키는 오류를 범하게 됩니다. 보기 3번은 두 기록 모두를 무시하는 것으로, 의무기록의 증거력을 스스로 포기하는 태도입니다. 보기 4번은 주진단을 변경하는 행위로, 이 사례는 진단명이 아니라 처치 기록의 불일치가 문제이므로 적절하지 않습니다. 보기 5번의 외인 부호 부가는 손상이나 중독의 외적 원인을 분류할 때 사용하는 체계이므로, 고실내 주입술과 같은 치료적 시술에는 적용되지 않습니다. 결과적으로 본문 기록인 경과기록을 따라 시행된 처치를 분류하는 보기 1번이 옳은 처리입니다.