안저검사에서 당뇨망막병증 소견이 없다고 기재된 것의 의미로 옳은 것은?

기록에 명시되지 않은 내용을 추정하여 더 자세한 부호를 부여해서는 안 된다. 망막병증이 없다는 기재는 당뇨병의 눈합병증 세분류를 적용하지 못하게 하는 직접적 근거이며, 합병증이 없는 당뇨병 항목으로 분류하게 한다.

안저검사에서 당뇨망막병증(diabetic retinopathy, DR) 소견이 없다고 기재된 것은, 현재 눈에는 당뇨병으로 인한 망막 합병증이 관찰되지 않는다는 의미입니다. 이를 의무기록과 보건행정적 관점에서 해석하면, 눈합병증 세분류를 추정하지 못하게 한다는 것이 가장 정확합니다.

당뇨병은 그 자체로 하나의 상병이지만, 망막병증·신장병증·신경병증 등 여러 합병증을 동반할 수 있습니다. 국제질병분류(ICD) 체계에서는 당뇨병을 합병증 유무와 종류에 따라 세분류합니다. 예를 들어 당뇨병성 망막병증이 있다면 ‘합병증을 동반한 당뇨병’으로 분류되고, 망막병증의 중증도에 따라 다시 세분화됩니다. 그런데 안저검사에서 당뇨망막병증 소견 없음으로 확인되면, 눈 합병증이 있다고 추정하거나 그에 해당하는 세분류 부호를 부여할 수 없습니다. 즉, 이 기록은 눈합병증 관련 세분류를 배제하는 근거가 됩니다.

이 환자의 경우 주진단은 양안 노인성 핵백내장(senile nuclear cataract, both)이고, 기타진단으로 합병증이 없는 2형 당뇨병(Type 2 diabetes mellitus without complication)과 고혈압이 기재되어 있습니다. 당뇨병이 있음에도 불구하고 안저검사에서 망막병증이 없다고 확인되었기 때문에, 당뇨병은 ‘합병증 없음’으로 분류될 수 있었던 것입니다. 만약 안저검사에서 망막병증이 관찰되었다면, 기타진단은 ‘망막병증을 동반한 2형 당뇨병’으로 바뀌었을 것이고, 이는 단순 백내장 수술 환자의 퇴원요약에서도 상병 분류가 달라지는 중요한 차이를 만듭니다.

보기 1번은 옳지 않습니다. 안저검사에서 망막병증이 없다고 해서 당뇨병 부호 자체를 부여하지 못하는 것은 아닙니다. 당뇨병은 혈액검사와 과거력 등으로 이미 확인된 상병이므로, 합병증이 없더라도 합병증이 없는 당뇨병으로 부호화됩니다. 보기 3번도 옳지 않습니다. 주된병태는 이 환자에서 백내장이며, 안저검사 결과는 주진단을 바꾸는 근거가 아니라 당뇨병의 세분류를 결정하는 근거로 작용합니다. 보기 4번은 수술 범위와 직접적인 관련이 없습니다. 수술 범위는 백내장의 정도, 수정체 상태, 수술 중 소견 등에 따라 결정되지, 망막병증 유무로 확정되지 않습니다. 보기 5번의 입원 시 상병 지표는 입원 당시 평가된 상태를 기준으로 하며, 안저검사 결과는 그 지표를 확정하는 단독 근거라기보다는 당뇨병의 합병증 동반 여부를 확인하는 검사 결과로 활용됩니다.

당뇨망막병증은 근로 연령대 성인의 실명 원인 중 하나로, 당뇨병 환자에서 정기적인 안저검사를 통한 선별검사가 강조됩니다^[1]. 다만 선별검사 접근성은 지역과 의료자원에 따라 차이가 있을 수 있으며^[3], 당뇨병성 족부궤양 환자처럼 미세혈관 합병증이 이미 진행된 집단에서는 망막병증 동반 빈도가 높게 보고되기도 합니다^[4]. 이 환자처럼 백내장 수술을 위해 입원한 고령의 당뇨병 환자에서 안저검사상 망막병증이 없다는 기록은, 눈 합병증이 없는 당뇨병으로 분류할 수 있게 하는 임상적·분류적 근거가 됩니다.