8월 10일 methimazole을 즉시 중단하였다는 기재가 갖는 의미로 옳은 것은?

원인 약물을 즉시 중단한 조치는 의료인이 그 약물을 원인으로 판단하였음을 보여준다. 이는 나타난 병태에 치료상 사용의 외인 부호를 부가할 근거가 된다. 진단명에 약물 이름이 없어도 기록에서 인과관계가 확인되면 부가할 수 있다.

의무기록에서 “8월 10일 methimazole 즉시 중단”이라는 기재는 단순한 투약 중단 사실의 기록이 아니라, 해당 약물이 환자에게 발생한 특정 병태의 외인(원인)으로 작용했음을 보여주는 근거가 된다. 이 환자는 그레이브스병에 의한 갑상선중독증으로 methimazole을 복용하던 중 고열과 함께 일반혈액검사에서 WBC 1,100/μL, 호중구 320/μL로 확인되는 무과립구증이 발생했다. 무과립구증은 methimazole의 대표적이고 중대한 약물 부작용으로 잘 알려져 있으며, 약물을 중단한 뒤 G-CSF를 투여하여 호중구가 회복되는 경과는 약물과 무과립구증 사이의 인과관계를 강하게 시사한다.

보건행정과 의료관계법규 영역에서 진단명의 코딩은 주된병태와 그 원인이 되는 외인을 구분하여 부호화한다. 무과립구증이 확인된 시점에 약물을 즉시 중단하였다는 기록은 “약물 유발성 무과립구증(drug-induced agranulocytosis)”이라는 병태의 성격을 명확히 하며, 이는 해당 병태가 자연 발생한 것이 아니라 외부 요인, 즉 약물에 의해 유발되었음을 의미한다. 따라서 이 기재는 약물이라는 외인을 별도의 부호로 부가해야 하는 근거가 된다.

근거 자료^[2]에서도 methimazole이 무과립구증의 잘 알려진 원인으로 제시되며, 약물 중단 후에도 혈구감소가 지속될 경우에는 다른 혈액질환의 가능성을 고려해야 한다고 언급한다. 이는 약물 중단 기록이 약물 유발성 병태를 판단하는 출발점이자, 감별진단을 위한 핵심 단서임을 보여준다. 다만 이 환자의 경우 methimazole 중단 후 G-CSF 투여로 호중구가 1,800/μL까지 회복되었으므로, 약물 유발성 무과립구증으로 판단하는 흐름이 타당하다.

POA(present on admission)는 입원 시점에 해당 병태가 존재했는지를 나타내는 지표인데, 이 환자의 무과립구증은 입원 당시 일반혈액검사에서 이미 확인되었으므로 POA 자체를 부정하는 근거로 보기는 어렵다. 주된병태는 심계항진(palpitation)으로 기재되어 있고, 무과립구증은 기타진단으로 분류되어 있으므로 methimazole 중단 기재가 주된병태를 바꾸는 것도 아니다. 약물 부호 부여 여부와도 직접적인 관련이 없다. 따라서 이 기재는 “기록일 뿐”이 아니라, 외인 부호 부가의 근거로서 부호화 과정에 실질적으로 영향을 미친다.