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문제

이 차트의 주된 수술 기재로 옳은 것은?

[ 의무기록 ] ○○대학교병원 · 등록번호 27-0198 · 여 / 46세 · 응급의학과 → 소화기내과
퇴원요약
입원일2027-07-19 (응급실 경유)
퇴원일2027-07-28 (재원 10일)
퇴원형태퇴원(호전)
주진단Altered mental status
기타진단Poisoning by acetaminophen / Toxic liver disease with hepatic necrosis / Acute kidney injury
수술명해당 없음

응급실기록 (7/19)
사고 개요자택에서 의식 저하 상태로 발견되어 이송. 다량의 acetaminophen 복용이 추정되나 경위 확인 불가. 보호자 진술 없음
활력징후BP 96/58 mmHg, PR 104/min, RR 20/min, BT 36.0℃
의식상태기면(drowsy)
초기 진단R/O drug poisoning

검사결과
혈중 농도 (7/19)Acetaminophen 218 μg/mL (독성 범위)
간기능검사AST 3,240, ALT 2,880, Total bilirubin 5.2 mg/dL, INR 2.4
신기능검사BUN 42 mg/dL, Cr 2.6 mg/dL (기저 0.7)

검사기록
복부 초음파 (7/21)간 실질 에코 불균질. 담도 폐색 없음
뇌 CT (7/19)두개내 병변 없음

경과기록
7/19응급실 도착. 위세척 및 활성탄 투여 후 N-acetylcysteine 해독요법 시작
7/21간효소 최고치. 독성 간질환(간괴사 동반) 진단
7/22Cr 2.6 → 급성 콩팥손상 진단, 수액요법
7/25간효소 및 Cr 호전. 의식 명료
7/27정신건강의학과 협진 시행
7/28퇴원

투약기록
해독제N-acetylcysteine IV (7/19 ~ 7/24)
기타 투약수액, 활성탄
해설
주된 수술은 주된병태를 치료하기 위해 시행한 수술이다. 이 차트에는 수술이 시행되지 않았으므로 해당 없음이다. 위세척이나 약물 투여, 영상검사는 수술로 분류하지 않는다.
같은 주제 다음 문제폐 결절로 입원한 이 환자의 주된병태로 선정하여야 할 것은?

임상 시나리오

실기 차트 판독 가이드 — 중독 1. 부작용이 아니라 중독: 다량 복용이 확인되었으므로 부작용이 아니라 중독이다. 중독은 중독 부호를 주된병태로 하고 외인 부호를 부가한다. 부작용과 주·부가 관계가 정반대다.
2. 의도 미확인이라는 선택지: 약물 및 화학물질 표의 외인 열은 사고 · 고의적 자해 · 의도 미확인 · 치료상 사용이다. 이 차트는 경위 확인 불가이므로 의도 미확인에 해당한다. 기록에 없는 의도를 추정하지 않는다.
3. 주진단은 증상: 의식 저하는 증상이다. 원인인 중독이 확진되어 해독요법이 시행되었으므로 MB3으로 재선정한다.
4. 중독의 결과는 별도 병태: 독성 간질환과 급성 콩팥손상은 중독의 결과로 나타난 병태이며 각각 치료가 이루어졌으므로 기타병태로 부여한다.
5. 색인 선도어: 중독은 중독을 일으킨 물질을 선도어로 찾는다. 손상은 손상의 종류, 합병증은 합병증의 이름이나 원인이 된 처치를 선도어로 찾는 것과 구분한다.
6. 해독요법은 처치로 분류: 위세척·활성탄 투여·정맥 해독제 투여는 시행된 처치다. 다만 수술은 없으므로 주된 수술은 해당 없음이다.
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