| 입원일 | 2026-08-03 |
|---|---|
| 퇴원일 | 2026-08-24 (재원 22일) |
| 퇴원형태 | 퇴원(호전) |
| 주진단 | Cough |
| 기타진단 | Pulmonary tuberculosis, culture confirmed, with cavity / Tuberculous pleurisy, Rt / Bronchiectasis (sequelae of old TB) / Isoniazid-resistant |
| 수술명 | 해당 없음 |
| 주호소 | 기침 및 객담, 6주간 |
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| 현병력 | 6주 전부터 기침·객담 지속, 2주 전부터 야간 발한과 체중 4 kg 감소. 내원 3일 전 소량 객혈 발생 |
| 과거력 | 20년 전 pulmonary TB 치료 완료(6개월 복약). 이후 반복적 기침·객담 있었음 |
| 사회력 | 흡연 25 pack-year, 음주 주 1회 |
| 객담 도말 (8/03) | AFB smear 2+ |
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| 객담 배양 (8/17 결과보고) | Mycobacterium tuberculosis 배양 양성 |
| 약제감수성 (8/20 결과보고) | Isoniazid 내성, Rifampicin 감수성 |
| 흉수 검사 (8/05) | ADA 78 U/L, 림프구 우위 삼출액. AFB smear 음성 |
| 일반혈액검사 | WBC 9,800/μL, ESR 62 mm/hr |
| 흉부 X-ray (8/03) | 우상엽 침윤 및 공동(cavity) 형성. 우측 흉수 |
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| 흉부 CT (8/04) | 우상엽 공동성 병변. 좌하엽에 기관지확장 소견(과거 결핵 후유증으로 판단). 우측 흉막 비후 및 흉수 |
| 흉막 생검 (8/05) | Caseating granuloma → Tuberculous pleurisy 확진 |
| 8/03 | 기침·객담으로 입원. AFB smear 양성 확인, 격리 시작 |
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| 8/05 | 흉수 천자 및 흉막 생검 시행 → 결핵성 흉막염 확진 |
| 8/06 | 항결핵제 4제 요법 시작 |
| 8/20 | 약제감수성 결과 확인 → Isoniazid 내성으로 요법 조정 |
| 8/24 | 증상 호전, 외래 추적 계획 하에 퇴원 |
| 항결핵제 | Isoniazid, Rifampicin, Ethambutol, Pyrazinamide → 8/20 이후 요법 조정 |
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| 기타 투약 | Pyridoxine |
흉부 X-ray에서 확인된 공동은 폐결핵의 해부학적 범위와 중증도를 구분하는 핵심 지표로, 균 양성 공동성 폐결핵이라는 더 구체적인 부호 부여의 근거가 된다.
공동이 형성된 폐결핵은 균 배출량이 많고 전염성이 높으며, 치료 실패와 재발 위험이 크므로 중증 폐결핵으로 분류된다. 의무기록에서 객담 AFB 도말 2+, 배양 양성, 우상엽 공동성 병변이 함께 확인되면 중증도 분류 단위가 확정된다.
결핵 부호 체계는 균 양성 여부, 공동을 포함한 병변 범위, 약제내성, 치료력이라는 여러 축이 독립적으로 조합되어 완성된다. 공동은 이 중 병변 범위·중증도 축의 세부 단위를 결정한다.
공동 소견은 약제내성(외인) 부호를 대신하거나 유발하지 않는다. 이 사례에서 Isoniazid 내성은 공동과 독립적인 별도의 축으로 부호화해야 한다. 또한 흉막염은 주된병태가 아닌 부가 부호로 처리한다.
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