신후성 급성 신손상의 대표 원인으로 옳은 것은?

신후성 급성 신손상은 소변이 나가는 배출로가 막혀 압력이 신장으로 되돌아오면서 여과가 저하되는 상태로 요로결석, 전립선비대, 종양이 대표 원인이다. 폐쇄를 뚫으면 대개 회복된다는 점이 특징이다. 출혈과 탈수, 쇼크, 심부전은 신전성이고, 급성세뇨관손상과 사구체신염, 신독성 약물은 신성이다. 위치로 나누는 3분류가 원인 추정과 대응의 출발점이다.

신후성 급성 신손상(postrenal AKI)은 신장에서 만들어진 소볼 하부 요로를 통해 배출되는 경로가 막히면서 발생합니다. 요관, 방광, 요도 어디에서든 폐색(obstruction)이 생기면 소변이 역류하고, 그 압력이 신장의 보우만주머니(Bowman’s capsule)까지 전달되어 사구체 여과압이 떨어지면서 사구체여과율(GFR)이 급격히 감소합니다. 따라서 신후성 원인을 가를 때는 폐색을 일으키는 해부학적 병변이 있는지를 먼저 확인합니다.

보기 5번의 요로결석, 전립선비대, 종양은 모두 하부 요로의 내강을 직접 막거나 외부에서 압박하여 소변 배출을 차단하는 대표적인 신후성 원인입니다. 근거 자료에서도 요관결석(ureterolithiasis)이 편측 요관의 지속적 폐색을 일으켜 신후성 급성 신손상으로 진행한 사례가 보고되었고^[2], 양측 요관결석이 폐색성 급성 신손상의 생명을 위협하는 원인으로 제시되었습니다^[4]. 또한 전립선암의 양측 요관 전이(bilateral ureteral metastases)가 양측 수신증(hydronephrosis)을 유발하여 신후성 급성 신손상을 일으킨 사례^[1], 칸디다 알비칸스(Candida albicans) 진균구(fungus balls)가 양측 요관을 막아 급성 신기능 장애를 일으킨 사례^[3]도 모두 요로 폐색이라는 공통 기전을 보여줍니다.

나머지 보기를 기전에 따라 구분하면 다음과 같습니다.

- 보기 1번의 출혈, 탈수, 쇼크는 순환 혈액량이 부족해져 신장으로 가는 혈류 자체가 줄어드는 신전성(prerenal) 급성 신손상의 원인입니다. 신장 실질에는 구조적 손상이 없고, 혈류만 회복되면 GFR이 비교적 빠르게 정상화될 수 있습니다.
- 보기 2번의 급성세뇨관손상(acute tubular injury)과 사구체신염(glomerulonephritis)은 신장 실질, 즉 세뇨관이나 사구체에 직접 손상이 생기는 신성(intrinsic) 급성 신손상에 해당합니다.
- 보기 3번의 심부전에 의한 관류 저하는 심박출량 감소로 신장 관류압이 떨어지는 기전이므로 신전성 원인으로 분류합니다.
- 보기 4번의 신독성 약물은 세뇨관 상피세포를 직접 손상시키거나 세뇨관 내 침전을 일으키는 경우가 많아 신성 원인에 해당합니다. 다만 약물이 결정(crystal)을 형성해 요로 내강을 막는 드문 경우에는 신후성 기전도 가능하지만, 일반적인 ‘신독성 약물’은 신성 원인으로 분류합니다.

임상에서는 급성 신손상 환자에서 방광 초음파나 신장 초음파로 수신증 여부를 먼저 확인하는 것이 신후성 원인을 선별하는 핵심 단계입니다. 양측 수신증이나 편측 수신증과 함께 방광 팽만이 관찰되면 하부 요로 폐색을 강력히 시사하며, 결석·종양·전립선비대 등 폐색 부위와 원인을 찾기 위한 영상 검사를 진행합니다. 요관 폐색이 확인되면 요관 스텐트(Double-J stent) 삽입이나 경피적 신루설치술(percutaneous nephrostomy)로 신장을 감압하여 GFR 저하를 막는 것이 우선적인 치료입니다^[4].