당뇨병성 케톤산증에서 탈수가 심해지는 주된 기전은?

고혈당은 소변으로 포도당이 배출되게 하고 삼투성 이뇨를 일으켜 수분 손실을 증가시킨다. 적혈구나 쓸개즙 분비는 이 탈수의 주된 기전이 아니다. 케톤산증에서는 산증과 탈수가 함께 진행될 수 있다.

당뇨병성 케톤산증(DKA)에서 나타나는 심한 탈수는 주로 삼투성 이뇨(osmotic diuresis) 기전으로 설명됩니다. 혈중 포도당 농도가 신장의 재흡수 역치(약 180 mg/dL)를 초과하면, 과잉 포도당이 소변으로 배출되면서 삼투압에 의해 다량의 수분과 전해질(나트륨, 칼륨 등)이 함께 끌려나가기 때문입니다. ^[1] 이로 인해 소변량이 비정상적으로 증가하는 다뇨(polyuria)가 발생하고, 결국 세포외액량이 급격히 감소하여 심한 탈수 상태에 빠지게 됩니다.

DKA의 병태생리에서 탈수가 더욱 악화되는 데는 구토, 과호흡으로 인한 불감성 수분 손실 증가, 그리고 산증으로 인한 세포 내 탈수 이동 등이 복합적으로 작용합니다. 특히 주목할 점은, DKA에서 삼투성 이뇨로 인한 수분 손실은 나트륨 손실보다 상대적으로 더 클 수 있다는 것입니다. 이는 '불균형적 자유수 소실(disproportionate free water loss)'로 이어져 고나트륨혈증(hypernatremia)을 유발하기도 합니다. ^[2] 이처럼 삼투성 이뇨는 단순히 수분만 빼앗는 것이 아니라 전해질 불균형을 심화시켜 환자의 예후에 중대한 영향을 미칩니다.

응급구조사가 병원 전 단계에서 DKA 환자를 만났을 때, 이 기전을 이해하면 환자 평가와 처치 방향을 결정하는 데 큰 도움이 됩니다. 다뇨와 탈수 징후(피부 건조, 빈맥, 저혈압)를 보이는 환자에게서 단순 탈수와 DKA를 감별해야 하며, 특히 정상혈당성 DKA(euglycemic DKA, euDKA)의 가능성도 염두에 두어야 합니다. SGLT-2 억제제를 복용 중인 당뇨병 환자는 혈당이 크게 오르지 않아도(200 mg/dL 미만) 심각한 케톤산증과 탈수가 발생할 수 있기 때문입니다. ^[1][3] 따라서 혈당 수치만으로 안심해서는 안 되며, 반드시 병력 청취를 통해 약물 복용력과 탈수 유발 요인(금식, 감염, 수술 등)을 확인해야 합니다. ^[1]