출혈이 지속되면 젖산이 증가하는 주된 이유는?

출혈로 조직 관류가 감소하면 산소 공급이 부족해지고 무산소 대사가 증가해 젖산이 쌓인다. 젖산 증가는 쇼크의 조직 저산소증을 시사할 수 있다. 콩팥 생성이나 위산 유입은 이 상황의 주된 기전이 아니다.

출혈성 쇼크에서 젖산 증가의 병태생리

문제에서 묻는 상황은 지속적인 출혈로 인해 순환 혈액량이 감소하는 저혈량성 쇼크(hypovolemic shock)입니다. 출혈이 계속되면 신체는 중요한 장기(심장, 뇌)로 혈액을 집중시키기 위해 말초 혈관을 수축시키고, 이로 인해 피부, 근육, 내장 등으로 가는 혈류가 현저히 줄어듭니다. 이러한 전신성 저관류(systemic hypoperfusion) 상태가 바로 젖산(lactate)을 증가시키는 핵심 기전입니다 ^[1].

세포는 정상적으로 산소가 충분할 때 포도당을 완전히 분해하여 많은 에너지(ATP)를 얻는 유산소 대사(aerobic metabolism)를 합니다. 그러나 출혈로 인해 조직으로의 산소 공급이 부족해지면(조직 저산소증, tissue hypoxia), 세포는 에너지 생산을 유지하기 위해 산소 없이 포도당을 분해하는 무산소 대사(anaerobic metabolism)에 의존하게 됩니다. 이 무산소 해당과정의 최종 산물이 바로 젖산입니다 ^[2]. 따라서 혈중 젖산 농도의 상승은 조직 관류 부전의 정도와 지속 시간을 반영하는 중요한 지표가 됩니다 ^[1].

오답을 살펴보면, 위산이 혈액으로 직접 들어가는 경로는 존재하지 않으며(1번), 혈소판의 주된 기능은 지혈 및 혈액 응고이지 산소 운반이 아닙니다(2번). 콩팥은 오히려 젖산을 대사하고 제거하는 주요 기관 중 하나이며 새로 만들어내지 않습니다(4번) ^[2]. 폐포는 가스 교환 장소로, 젖산을 흡수하는 기능은 없습니다(5번).

국가고시 빈출 포인트: 손상 통제 소생술과 치명적인 다이아몬드

이 문제의 임상적 중요성은 중증 외상 환자의 소생술 전략과 직결됩니다. 출혈이 지속되는 외상 환자에서 무산소 대사로 인한 젖산 축적은 대사성 산증(metabolic acidosis)을 유발합니다. 이 산증은 외상 환자의 예후를 극도로 악화시키는 연쇄 반응인 '치명적인 다이아몬드(diamond of death)'의 한 축을 구성합니다. 이 다이아몬드는 저체온증(hypothermia), 산증(acidosis), 응고 장애(coagulopathy), 저칼슘혈증(hypocalcemia)이 서로 악순환을 일으키는 상태를 의미합니다 ^[3].

예를 들어, 산증과 저체온증은 혈액 응고 인자와 혈소판 기능을 저하시켜 응고 장애를 심화시키고, 이는 다시 출혈량을 증가시켜 조직 저관류와 산증을 악화시킵니다. 따라서 병원 전 단계에서 응급구조사가 저혈량성 쇼크 환자의 젖산 수치를 직접 측정하지는 못하더라도, 출혈이 지속되는 환자에게서 나타나는 빈맥, 빈호흡, 의식 저하 등의 징후가 조직 저관류로 인한 무산소 대사와 대사성 산증의 진행을 시사한다는 점을 병태생리적으로 이해하고 있어야 합니다. 이러한 이해는 손상 통제 소생술(Damage Control Resuscitation)의 원칙, 즉 적극적인 출혈 조절, 저체온증 예방, 그리고 수액 소생술의 목표가 단순히 혈압을 올리는 것이 아니라 조직 관류를 회복시켜 산증의 진행을 막는 데 있음을 아는 기초가 됩니다 ^[3].