갑작스러운 심한 두통 뒤 의식이 흐려진 46세 여자가 구토를 했다. 외상은 없다. 우선 의심할 질환은?

갑작스러운 극심한 두통과 구토, 의식 변화는 거미막밑출혈 같은 중증 뇌출혈을 의심하게 한다. 단순 두통으로 판단하면 치료가 지연될 수 있다. 비염이나 손목터널증후군은 의식 변화와 갑작스러운 폭발적 두통을 설명하기 어렵다.

정답 분석
갑작스러운 심한 두통과 의식 저하, 구토를 보이는 중년 여성에서 외상력이 없다면 가장 먼저 의심해야 할 질환은 거미막밑출혈(Subarachnoid Hemorrhage, SAH)입니다.

병태생리 및 임상 양상
SAH는 주로 뇌동맥류 파열로 인해 지주막하 공간으로 출혈이 발생하는 응급 질환입니다. 대표적인 증상은 벼락 두통(thunderclap headache)으로, 환자는 "망치로 맞은 듯한" 또는 "평생 경험해 보지 못한 극심한 두통"이라고 표현합니다. 갑작스러운 두개내압 상승과 수막 자극으로 인해 의식 저하와 구토가 동반되는데, 이는 문제에서 제시된 증상과 정확히 일치합니다. ^[1]

SAH의 임상 양상은 전형적인 벼락 두통 외에도 다양하게 나타날 수 있어 진단이 지연되는 경우가 있습니다. 특히 초기 증상이 비특이적인 경우 위장관염이나 부비동염으로 오인될 수 있으며, 소아에서는 두통과 구토가 점진적으로 나타나다가 갑자기 악화되는 양상을 보이기도 합니다. ^[2]

오답 분석
단순 긴장성 두통은 양측성 압박감이나 조이는 느낌이 특징이며, 의식 저하를 동반하지 않습니다. 급성 비염은 코막힘, 콧물, 후각 저하 등이 주 증상이며 심한 두통과 의식 저하를 유발하지 않습니다. 손목터널증후군은 정중신경 압박으로 인한 손 저림과 감각 이상이 주 증상입니다. 요로감염은 배뇨통, 빈뇨, 옆구리 통증 등이 특징이며, 갑작스러운 심한 두통과 의식 저하의 원인이 될 수 없습니다.

진단 및 실무 적용
SAH가 의심되면 가장 먼저 비조영 뇌 CT를 시행합니다. CT에서 출혈이 확인되지 않더라도 임상적으로 의심된다면 요추 천자를 통해 뇌척수액 내 적혈구나 크산토크로미아(xanthochromia)를 확인해야 합니다. CT 혈관조영술(CTA)은 동맥류를 선별하는 데 유용하지만, 작은 동맥류나 척추동맥-전척수동맥 접합부 같은 드문 위치의 동맥류는 CTA에서 놓칠 수 있어 디지털 감산 혈관조영술(DSA)이 진단 및 치료 결정에 중요한 역할을 합니다. ^[4]

병원전 단계에서는 기도 유지, 호흡 보조, 순환 관리가 최우선입니다. 의식 저하 환자에서 구토가 동반된 경우 흡인 위험이 높으므로 측위를 취해 주어야 합니다. 혈압 관리도 중요한데, 수축기 혈압을 160mmHg 이하로 유지하여 재출혈 위험을 낮추면서도 뇌관류압을 유지해야 합니다. SAH 환자는 해면정맥동 경막 동정맥루와 같은 드문 원인으로도 발생할 수 있으므로, 반복적인 두통 병력과 결막 충혈, 시야 흐림 같은 동반 증상도 놓치지 말아야 합니다. ^[3]