스테로이드를 오래 복용하던 환자가 감염 뒤 심한 무기력, 저혈압, 구토를 보인다. 고려할 상태는?

장기 스테로이드 사용자는 스트레스 상황에서 부신위기가 발생할 수 있다. 따라서 이 문항에서는 부신위기이 가장 옳다. 갑상샘저하만와 단순 소화불량은 실제 처치나 개념이지만 제시된 단서와 우선순위가 다르다. 요로결석와 편도염만도 다른 상황에서는 고려될 수 있으나, 이 상황의 핵심 판단으로는 부적절하다.

문제 분석

장기간 스테로이드를 복용한 환자에게 감염이라는 신체적 스트레스 상황이 발생한 후, 심한 무기력, 저혈압, 구토가 나타났습니다. 이는 만성적인 외인성 스테로이드 투여로 인해 시상하부-뇌하수체-부신 축(HPA axis)이 억제된 상태에서, 스트레스에 대응하여 충분한 코르티솔을 분비하지 못해 발생하는 부신위기(adrenal crisis)의 전형적인 임상 양상입니다. 정답은 2번 부신위기입니다.

병태생리 및 기전

외부에서 스테로이드를 생리적 용량보다 높은 용량(supraphysiologic dosages)으로 장기간(일반적으로 1개월 이상) 투여하면, 우리 몸의 HPA 축은 음성 되먹임(negative feedback) 기전에 의해 억제됩니다. 뇌하수체에서 부신피질자극호르몬(ACTH) 분비가 감소하고, 이로 인해 부신 피질이 위축되어 내인성 코르티솔 분비 능력이 저하되는 이차성 부신기능부전(secondary adrenal insufficiency) 상태에 빠집니다 ^[2].

이 상태에서 감염, 외상, 수술과 같은 심한 신체적 스트레스가 가해지면, 정상적인 생리 반응으로는 코르티솔 분비가 급격히 증가해야 합니다. 그러나 위축된 부신은 증가된 요구량을 충족시키지 못해 상대적인 코르티솔 결핍 상태가 초래되고, 혈역학적 붕괴를 동반한 부신위기가 발생할 수 있습니다. 근거 자료의 증례에서도 장기간 국소 스테로이드제를 사용하다 중단한 환자에게서 지역사회획득폐렴이라는 감염 스트레스가 더해져 저혈압성 패혈 쇼크와 부신위기가 발생한 사례를 보고하고 있습니다 ^[1].

임상 양상 및 진단

부신위기의 주요 증상은 문제에서 제시된 대로 심한 무기력, 저혈압, 구토 외에도 의식 저하, 저혈당, 저나트륨혈증, 고칼륨혈증 등이 나타날 수 있습니다. 특히 스테로이드 장기 복용 환자에게서 원인 불명의 쇼크가 발생한다면 부신위기를 반드시 의심해야 합니다.

진단은 임상적 판단이 우선이며, 확진을 위해 부신 자극 검사가 시행됩니다. 근거 자료에서는 저용량 신나센 검사(Low-dose Synacthen test, LD-SST)가 글루코코르티코이드 유발 부신기능부전 진단의 표준 검사로 사용됨을 언급하고 있습니다 . 증례 보고에서도 짧은 신나센 검사(short Synacthen test)를 통해 기저 코르티솔이 25 nmol/L, 30분 후 자극 값이 40 nmol/L로 측정되어 부신기능부전을 확진하였습니다 ^[1]. 이는 부신이 ACTH 자극에 적절히 반응하지 못함을 의미합니다.

병원전 처치 및 응급구조사 실무 적용

응급구조사가 병원전 단계에서 이러한 환자를 만났을 때, 가장 중요한 것은 조기 인지와 신속한 이송입니다. 장기 스테로이드 복용 병력이 있는 환자에게서 감염 등의 스트레스 유발 요인 후 저혈압과 쇼크가 발생했다면 부신위기를 강력히 의심해야 합니다.

처치는 저혈량(hypovolemia)과 혈관 확장으로 인한 저혈압을 교정하기 위해 공격적인 정맥 수액 소생술이 필요하며, 필요시 승압제(vasopressor) 투여가 병원에서 이루어집니다 ^[1]. 병원전 단계에서는 생리식염수를 이용한 수액 주입과 함께, 활력징후를 지속적으로 모니터링하며 가장 가까운 응급의료기관으로 신속히 이송하는 것이 핵심입니다. 근거 자료의 임상시험 프로토콜에서도 부신위기의 위험을 줄이기 위해 스트레스 상황에서 보충 하이드로코르티손(hydrocortisone) 투여의 중요성을 다루고 있으므로 , 병원 도착 후 원인 치료제인 스테로이드가 신속히 투여될 수 있도록 병원 전 단계에서 의심 소견과 병력을 정확히 인계하는 것이 중요합니다.