68세 남성이 실신 후 내원하였다. 의식은 회복되었으나 혈압 80/55mmHg, 심박수 38회/분이다. 심전도에서 P파와 QRS군이 각각 독립적으로 규칙적인 리듬을 보이며, P파의 빈도가 QRS군보다 더 빠르다. 이 환자의 혈역학적 불안정성을 유발하는 가장 직접적인 기전은?

혈역학적으로 불안정한 완전 방실 차단 환자(수축기 혈압 90mmHg 미만, 의식 변화, 쇼크, 허혈성 흉통, 급성 심부전 동반)는 즉각적인 개입이 필요합니다. 심실 박동수 감소로 인한 심박출량 저하가 중심 기전이므로, 심박수를 신속히 증가시키는 것이 목표입니다.

• 1단계: 아트로핀 정맥 투여 - 0.5mg을 정맥 주사하고, 반응에 따라 3~5분 간격으로 최대 3mg까지 반복 투여할 수 있습니다. 다만 완전 방실 차단에서는 방실결절이 아닌 심실 하부에 병변이 있는 경우가 많아 효과가 제한적일 수 있으므로, 무반응 시 즉시 다음 단계로 이행합니다.
• 2단계: 경피적 심박조율 - 아트로핀에 반응이 없으면 즉시 경피적 심박조율을 시작합니다. 패드를 전흉부와 후흉부(또는 전흉부와 좌측 견갑골 아래)에 부착하고, 분당 60~70회의 박동수를 목표로 출력을 서서히 올려 기계적 포획을 확인합니다. 환자가 의식이 있다면 진통 및 진정을 병행합니다.
• 3단계: 경정맥 임시 심박조율 - 경피적 조율이 불안정하거나 장기간 조율이 예상되면, 내경정맥이나 쇄골하정맥을 통해 심박조율기 도자를 우심실에 거치합니다. 시술 전후로 감염 예방과 도자 위치 확인을 위한 흉부 X선 촬영이 필요합니다.

서맥의 원인을 교정하지 않으면 일시적인 조율만으로는 재발 위험이 높습니다. 다음 검사들을 신속히 진행하여 가역적 원인을 찾아 교정해야 합니다.

• 12유도 심전도 - 급성 심근경색(특히 전벽 STEMI) 여부를 확인합니다. 우관상동맥 폐색으로 인한 하벽 경색도 완전 방실 차단을 유발할 수 있습니다.
• 전해질 검사 - 고칼륨혈증은 심근의 전도 속도를 저하시켜 완전 방실 차단을 초래할 수 있습니다. 칼륨 수치가 6.5mEq/L 이상이면 응급 투석이나 칼슘 글루콘산염 투여를 고려합니다.
• 약물 복용력 확인 - 베타 차단제, 칼슘 채널 차단제(비디히드로피리딘계), 디곡신 등 방실결절 전도를 억제하는 약물의 과다 복용 여부를 반드시 확인합니다. 필요 시 글루카곤(베타 차단제), 칼슘(칼슘 채널 차단제), 디곡신 특이 항체 단편을 투여합니다.
• BRASH 증후군 평가 - 서맥, 신부전, 방실결절 차단제, 쇼크, 고칼륨혈증이 복합적으로 나타나는 증후군으로, 각 요소가 서로를 악화시키는 악순환을 보입니다. 신기능 평가와 함께 약물 중단 및 전해질 교정을 병행해야 합니다.