70세 여성이 실신 후 응급실에 내원하였다. 심전도에서 심방과 심실이 각각 독립적으로 규칙적인 리듬을 보이며, 심실 박동수는 40회/분이다. 이러한 서맥을 유발하는 전도계 이상 부위는?
1히스속
2바흐만 다발
3동방결절
4방실결절✓ 정답
5푸르키녜 섬유
해설
심방과 심실이 독립적으로 규칙적인 리듬을 보이는 완전 방실차단에서 심실 박동수가 40회/분으로 느린 것은 방실결절 또는 그 이하 부위의 전도 차단을 의미한다. 방실결절은 심방과 심실 사이의 유일한 정상 전기적 연결 통로이므로, 이 부위의 완전 차단 시 방실 해리가 발생한다.
핵심 해설
이 문제는 완전 방실 차단(Complete AV block, 3도 AV block)의 심전도 소견과 해부학적 병변 위치를 묻고 있습니다.
심전도 해석의 핵심
심방과 심실이 독립적으로 규칙적인 리듬을 보이는 것은 방실 해리(AV dissociation)를 의미하며, 이는 완전 방실 차단의 특징적인 소견입니다. 심실 박동수가 40회/분으로 느린 서맥은 방실결절(AV node) 이하 부위에서 발생한 탈출 리듬(Escape rhythm)입니다. 방실결절 접합부 탈출 리듬은 보통 40~60회/분, 심실 탈출 리듬은 20~40회/분입니다. 따라서 40회/분은 방실결절 또는 히스속 기원의 탈출 리듬을 시사하지만, 심방과 심실 사이의 유일한 정상 전기적 연결 통로인 방실결절의 완전 차단이 원인입니다.
방실결절의 기능과 완전 차단
방실결절은 심방의 전기 신호를 심실로 전달하는 유일한 관문입니다. 이 부위가 완전히 차단되면 심방의 규칙적인 동방결절 자극(P파)이 심실로 전혀 전도되지 못하고, 심실은 방실결절 이하의 보조 심박조율기(접합부 또는 심실)에 의해 느린 탈출 리듬을 형성합니다. 결과적으로 P파와 QRS파가 각각 규칙적이지만 서로 연관성 없이 나타나는 방실 해리가 발생합니다.
임상 실무 가이드완전 방실 차단 환자에서 심실 박동수가 40회/분 이하로 느려지면 심박출량 저하로 인한 실신(Syncope), 어지럼증, 피로감이 발생할 수 있습니다. 특히 고령 환자에서는 Stokes-Adams 발작 가능성을 염두에 두어야 합니다.응급 상황에서는 아트로핀(Atropine) 투여를 먼저 시도할 수 있으나, 방실결절 이하 차단에는 효과가 제한적일 수 있습니다. 일시적 심박동 조절을 위해 경피적 심박조율(Transcutaneous pacing)을 시행하고, 궁극적으로 영구 심박동기(Permanent pacemaker) 삽입이 필요합니다.고칼륨혈증, 심근경색(특히 하벽), 약물(디곡신, 베타차단제, 칼슘채널차단제) 등 가역적 원인을 반드시 감별해야 합니다.
완전 방실 차단 — 3도 방실 차단이라고도 하며, 심방의 전기 신호가 방실결절을 통해 심실로 전혀 전도되지 않는 상태입니다. 심방과 심실이 각각 독립적인 리듬으로 뛰는 방실 해리가 특징입니다.
방실 해리 — 심방과 심실이 서로 다른 심박조율기에 의해 각각 독립적으로 수축하는 현상입니다. 완전 방실 차단에서 P파와 QRS파가 연관성 없이 나타납니다.
탈출 리듬 — 상위 심박조율기의 기능 부전이나 전도 차단 시 하위 심박조율기가 대신하여 발생시키는 보상성 리듬입니다. 방실결절 접합부 탈출은 40~60회/분, 심실 탈출은 20~40회/분의 느린 박동수를 보입니다.
방실결절 — 심방과 심실 사이의 유일한 정상 전기적 연결 통로로, 심방의 전기 신호를 약 0.1초 지연시켜 심실로 전달함으로써 심방 수축 후 심실이 충분히 채워지도록 합니다.
스토크스-아담스 발작 — 완전 방실 차단 등으로 인해 심박출량이 급격히 감소하여 뇌혈류가 저하됨으로써 발생하는 일과성 의식 소실(실신) 발작입니다.