80세 남성이 2일 전부터 발생한 혼돈과 초조 행동을 주소로 응급실에 내원하였다. 7년 전 알츠하이머병을 진단받고 도네페질을 복용 중이며, 평소 배뇨 곤란으로 탐스로신을 복용하고 있다. 활력징후는 혈압 98/62 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.9℃이다. 신체검진에서 피부 건조와 혀 건조가 관찰된다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 조치는?
KMLE 핵심 해설
이 환자는 알츠하이머병(Alzheimer's disease) 과거력이 있는 80세 남성으로, 급성 의식 변화(혼돈, 초조)를 주소로 내원했습니다. 검사 결과 고나트륨혈증(Hypernatremia) (Na⁺ 152 mEq/L), 체위성 저혈압, 빈맥, 피부 및 혀 건조 소견을 보입니다. 이는 심한 탈수(Severe dehydration)로 인한 섬망(Delirium)의 전형적인 모습입니다.
핵심! 고나트륨혈증 치료의 첫 단계는 혈관 내 용적 소생술(Intravascular volume resuscitation)입니다. 환자는 저혈압(98/62 mmHg)과 빈맥(112회/분)을 동반한 혈역학적 불안정 상태이므로, 등장성 수액인 0.9% 생리식염수(0.9% Normal Saline)를 우선 투여하여 순환 혈류량을 확보해야 합니다.
감별 포인트! ②번 0.45% 식염수(반장성 식염수, Half-saline)는 자유 수분 부족을 교정하기 위한 좋은 선택이지만, 혈역학적으로 불안정한 환자에서는 1차 선택이 아닙니다. 먼저 등장성 수액으로 혈압을 안정시킨 후, 자유 수분 결핍을 계산하여 0.45% 식염수나 5% 포도당 용액으로 전환합니다.
③번 5% 포도당 용액(D5W)은 자유 수분 공급에는 효과적이지만, 급속 주입 시 적혈구 용혈 및 저혈당 발생 위험이 있어 혈역학적 소생술 초기에는 적합하지 않습니다.
④번 할로페리돌(Haloperidol) 근육주사는 섬망의 증상 조절에 사용할 수 있으나, 원인(탈수)을 해결하기 전에 진정제를 투여하는 것은 근본적인 치료가 아닙니다.
⑤번 경구 수분 섭취는 의식 변화가 있는 급성 섬망 환자에게 안전하지 않으며, 흡인의 위험이 있습니다.
핵심 알고리즘 1단계: 탈수 중증도 및 혈역학적 상태 평가 → 저혈압/빈맥/피부건조 → 중증 탈수 (혈역학적 불안정 동반)
2단계: 초기 소생술 → 0.9% 생리식염수(등장성) 정맥 볼루스 주입
3단계: 혈압 안정 후 수분 결핍 교정 → 자유 수분 부족량 계산 후 0.45% 식염수 또는 5% 포도당 용액 사용
→ 교정 속도는 24시간 동안 10~12 mEq/L 이하로 제한 (뇌부종 위험)
감별 진단 table
구분
고나트륨혈증(Hypernatremia)
저나트륨혈증(Hyponatremia)
혈청 Na⁺
>145 mEq/L
<135 mEq/L
초기 수액
생리식염수 (혈역학 불안정 시) → 반장성 식염수
고장성 식염수 (증상 동반 시) → 등장성 식염수
교정 속도
Na⁺ 감소 속도: 10~12 mEq/L/24h 이하
Na⁺ 증가 속도: 8~10 mEq/L/24h 이하
주요 위험
뇌부종 (너무 빠른 교정 시)
중심성 뇌교 용해증(CPM) (너무 빠른 교정 시)
약물 포인트 0.9% 생리식염수 (0.9% NS) • 나트륨 함량: 154 mEq/L (혈장과 유사한 등장성)
• 적응증: 혈역학적 불안정 동반 탈수, 초기 소생술
• 주의: 신부전 환자에서 염소 부하로 대사성 산증 유발 가능
KMLE 족보 암기법 "고나트륨 쇼크 환자는 등장성으로 시작" 쇼크(저혈압) + 고나트륨혈증 = 등장성 식염수(0.9% NS) 우선
쇼크 없음 + 고나트륨혈증 = 반장성 식염수(0.45% NS) or 포도당 용액
"뇌는 천천히": 나트륨 교정은 급격하게 하면 뇌부종 or CPM 위험!
최신 가이드라인 변화 과거에는 고나트륨혈증 진단 즉시 저장성 수액을 권장했으나, 최근 가이드라인은 혈역학적 안정성을 최우선으로 평가합니다. 저혈압이 동반된 경우 반드시 등장성 식염수로 혈관 용적을 먼저 채우도록 강조합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 80세 남성, 7년 전 알츠하이머병 진단. 도네페질, 탐스로신 복용 중. 2일 전부터 발생한 혼돈과 초조로 내원. 신체검진에서 피부 건조 및 혀 건조 관찰. 활력징후: 혈압 98/62 mmHg, 맥박 112회/분, 호흡 24회/분, 체온 37.9℃.검사 소견: Na⁺ 152 mEq/L, BUN/Cr 42/1.8 mg/dL (비율 23.3, 정상 10~15), 소변 비중 1.030.진단적 접근:1. 의식 변화 + 빈맥 + 저혈압 → ABC(기도, 호흡, 순환) 평가2. 고나트륨혈증 + BUN/Cr 비율 상승 → 탈수에 의한 신전성 급성 신손상 의심3. 섬망의 가역적 원인 감별: 감염(발열 37.9℃), 대사 이상(고나트륨혈증), 약물(도네페질, 탐스로신 항콜린 효과)치료 계획:1. 즉시 0.9% 식염수 500 mL ~ 1 L 정맥 볼루스 주입2. 혈압 반응 확인 후 추가 수액 주입 속도 결정3. 혈역학적 안정화 달성 후 자유 수분 결핍량 계산하여 0.45% 식염수로 전환(수분 결핍량(L) = 0.6 × 체중(kg) × (측정 Na⁺/140 - 1))4. 나트륨 교정 속도는 24시간 동안 10 mEq/L 이하로 제한
레지던트 선배의 팁"이 환자처럼 치매 노인이 갑자기 헛소리를 하면 무조건 변비나 요폐를 먼저 떠올리는 경우가 많아요. 하지만 활력징후가 불안정하고 나트륨이 높다면, 탈수가 섬망의 직접 원인입니다. 원인 교정 없이 진정제(할로페리돌)만 주면 절대 안 됩니다. 반드시 수액부터 시작하세요. 그리고 노인은 탈수에 취약하므로, 평소 약물(특히 항콜린 효과가 있는 도네페질, 탐스로신)이 갈증 감각을 둔화시키는지 꼭 확인해야 합니다."
고나트륨혈증 — 혈청 나트륨 농도가 145 mEq/L를 초과하는 상태로, 주로 수분 손실 또는 나트륨 과잉에 의해 발생합니다. 노인에서는 갈증 감각 저하로 인해 발생 위험이 높습니다.
섬망 — 급성으로 발생하는 의식 수준의 변동과 인지 기능 장애를 특징으로 하는 증후군입니다. 치매 환자에게서 특히 발생하기 쉬우며, 약물, 감염, 대사 이상 등 다양한 원인에 의해 촉발됩니다.
신전성 질소혈증 (Prerenal Azotemia) — 신장 관류 저하로 인해 BUN과 크레아티닌이 상승하는 상태로, BUN/Cr 비율이 20 이상으로 증가합니다. 이 환자의 경우 탈수가 원인입니다.
도네페질 — 알츠하이머병 치료에 사용되는 아세틸콜린분해효소 억제제(Acetylcholinesterase inhibitor)입니다. 콜린성 효과로 인해 서맥, 오심, 설사 등이 발생할 수 있습니다.
탐스로신 — 양성 전립선 비대증(BPH) 치료에 사용되는 선택적 알파-1 교감신경 수용체 차단제입니다. 기립성 저혈압을 유발할 수 있어 노인 환자에서 주의가 필요합니다.