83세 남성이 3일 전부터 발생한 복통과 복부 팽만감, 구토로 내원하였다. 5년 전부터 변비가 심해지고 있었으며, 1년 전 대장내시경에서 게실증이 확인되었다. 혈압 98/62 mmHg, 맥박 106회/분, 호흡수 22회/분, 체온 37.9℃이다. 복부는 팽만되어 있고 장음은 금속성으로 항진되어 있으며, 좌하복부 압통이 있다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 적절한 다음 단계는?
혈액: 혈색소 14.2 g/dL, 백혈구 15,800/mm³ (호중구 88%), 혈소판 198,000/mm³ C반응단백질 112 mg/L, 젖산 3.2 mmol/L 혈액요소질소/크레아티닌 42/2.1 mg/dL, 나트륨 134 mEq/L, 칼륨 3.6 mEq/L 단순 복부 X선: 대장 전반에 걸친 확장, 좌측 대장에 공기액체층, 다발성 소장 확장 영상: 복부 전산화단층촬영에서 S상결장에 조영증강되는 장벽 비후와 주변 지방침윤, 근위부 대장 확장
1긴급 개복 수술
2바륨 관장 검사
3항생제 정주 및 경과 관찰
4비위관 삽입 및 금식✓ 정답
5대장내시경 감압술
해설
게실염이 의심되는 고령 환자에서 장폐쇄 소견(복부 팽만, 금속성 장음, 구토, 대장 및 소장 확장)이 동반된 경우, 우선적으로 비수술적 감압(비위관 삽입, 금식)과 수액 소생술을 시행하며 항생제를 투여한다. 백혈구증가증, C반응단백질 상승, 젖산 상승, 신기능 저하는 전신 염증반응과 탈수를 시사한다. CT에서 천공이나 농양이 확인되지 않았으므로 초기 보존적 치료 후 반응을 평가한다. 보존적 치료 실패 시 수술을 고려한다.
핵심 해설
이 환자는 게실염(Diverticulitis)에 이차적으로 발생한 대장 폐쇄(Colonic obstruction) 및 장폐색(Ileus) 상태입니다. 복부 CT에서 S상결장의 염증성 비후와 근위부 대장 확장이 확인되었고, 단순 복부 X선에서는 대장 및 소장이 모두 확장된 소견을 보여 폐쇄성 장폐색이 명확합니다. 하지만 천공이나 농양 같은 응급 수술 적응증은 현재 보이지 않습니다.
핵심! 장폐색의 초기 처치 원칙은 ABC(기도, 호흡, 순환) 평가 후 장 감압(Bowel decompression)과 수액 소생술(Fluid resuscitation)입니다. 이 환자는 젖산 상승, 빈맥, 저혈압, 신기능 저하를 보여 탈수 및 초기 패혈증 상태이므로, 비위관 삽입 및 금식(NPO with NG tube)을 통해 장내 가스와 액체를 배출시키고 수액과 항생제를 투여하는 것이 가장 먼저 할 일입니다.
감별 포인트! ① 긴급 개복 수술은 보존적 치료 실패, 천공, 복막염, 장 괴사가 의심될 때 시행합니다. ② 바륨 관장 검사는 장폐색이 의심될 때 바륨이 굳어져 완전 폐쇄를 유발할 수 있으므로 금기입니다. ③ 항생제 정주 및 경과 관찰만으로는 상부 위장관 감압이 이루어지지 않아 구토와 흡인 위험이 지속됩니다. ⑤ 대장내시경 감압술은 염증이 심한 급성 게실염 상태에서 천공 위험이 높아 권장되지 않습니다.
핵심 알고리즘게실염에 의한 장폐색 치료 단계
1. ABC 평가 및 안정화: 수액 소생술, 전해질 교정, 산소 공급
2. 장 감압: 비위관 삽입 + 금식(NPO) ← 가장 우선적인 조치
3. 항생제 투여: 그람 음성균 및 혐기성균 커버 (예: 3세대 세팔로스포린 + 메트로니다졸)
4. 영상 검사: CT로 천공, 농양, 누공 동반 여부 확인
5. 보존적 치료 48~72시간 후 반응 평가 → 호전 없으면 수술적 치료 고려
감별 진단 table
상태
게실염 장폐색
대장암 폐쇄
대장 염전(Volvulus)
주요 소견
좌하복부 압통, 발열, CT상 장벽 비후+지방침윤
점진적 변비, 체중 감소, CT상 불규칙한 종괴
급성 극심한 통증, CT상 소용돌이 징후(Whirl sign)
초기 처치
비위관 감압 + 항생제
비위관 감압 후 수술 계획
내시경 정복(괴사 없을 시)
약물 포인트장폐색 초기 수액 요법: 등장성 결정질 용액(Isotonic crystalloid), 예를 들어 젖산링거액(Lactated Ringer's)을 저혈압과 빈맥이 교정될 때까지 신속 투여합니다. 소변량 0.5 mL/kg/hr 이상 유지를 목표로 합니다. 신기능 저하 시 칼륨 보충은 주의해야 합니다.
KMLE 족보 암기법장폐색 초기 치료 3대 원칙: "비(NPO) - 위(NG tube) - 수(IV fluid)"
장폐색 환자에게 절대 해서는 안 되는 것: "마시고(Barium) 먹기(Oral intake) 금지!"
최신 가이드라인 변화
과거에는 게실염을 단순히 수술적 질환으로 보았으나, 최근 가이드라인은 합병증이 없는 게실염에서 보존적 치료를 우선시하며, 장폐색이 동반되어도 천공이 없다면 비수술적 감압과 항생제 치료를 먼저 시도합니다.
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례: 83세 남성, 3일간의 복통·복부 팽만감·구토, 5년 전부터 심해진 변비, 1년 전 대장내시경상 게실증 진단. 활력징후: BP 98/62 mmHg, HR 106회/분, RR 22회/분, BT 37.9℃. 복부 팽만, 금속성 장음, 좌하복부 압통. 검사 결과: WBC 15,800, CRP 112, Lactate 3.2, BUN/Cr 42/2.1, Na 134. 단순 복부 X선: 대장 및 소장 확장, 공기액체층. 복부 CT: S상결장 장벽 비후+주변 지방침윤, 근위부 대장 확장.진단적 접근: 게실염이 원인이 되어 발생한 대장 부분 폐쇄(Partial colonic obstruction) 상태입니다. 천공 징후(복막염, 유리공기음영)는 CT에서 보이지 않습니다. 그러나 빈맥, 저혈압, 젖산 상승, 신기능 저하는 3일간의 구토 및 경구 섭취 감소로 인한 심한 탈수와 초기 패혈증을 강력히 시사합니다.치료 계획: 1단계: 비위관(Levin tube) 삽입 → 흡인하여 장내 압력 낮추고 구토와 흡인 예방. 2단계: 적극적 수액 소생술 → Lactated Ringer's solution 1~2 L 신속 정주 후 반응 평가. 3단계: 경험적 항생제 투여 → 복강 내 감염에 준해 Piperacillin-tazobactam 또는 Ceftriaxone+Metronidazole 병합. 4단계: 경과 관찰 → 48시간 내 임상 호전 없거나 악화 시 수술적 치료(장절제술) 전환.주의사항: 절대 바륨 검사를 시행하면 안 됩니다. 또한 대장내시경은 염증이 심한 게실 부위에서 천공을 유발할 수 있어 금기입니다. 수액 주입 후에도 소변량이 회복되지 않고 크레아티닌이 지속 상승하면 급성 신부전에 대한 신대체요법을 준비해야 합니다.
레지던트 선배의 팁: "장폐색 환자에서 '가장 먼저' 할 것은 절대 수술 컨펌이 아닙니다. CT에서 응급 수술 징후(Free air, Abscess, Peritonitis, Strangulation)가 없다면, '비위관 감압 + 수액 + 항생제' 보존적 치료가 답입니다. 구토하는 환자에게 물 한 모금도 주면 안 되고, 위를 비우는 게 우선이에요!"
게실염 — 대장 벽의 게실(주머니)에 염증이 생긴 상태로, 좌하복부 통증, 발열, 백혈구증가증이 특징적입니다.
장폐색(Ileus / Intestinal obstruction) — 장 내용물의 정상적인 통과가 기계적 혹은 기능적으로 막힌 상태로, 복부 팽만, 구토, 금속성 장음이 나타납니다.
비위관 삽입(Nasogastric intubation) — 코를 통해 위까지 관을 넣어 위와 장 내의 가스 및 액체를 배출시켜 감압하는 처치입니다. 장폐색의 일차적 치료입니다.
젖산 — 조직의 저산소증이나 저관류 상태를 반영하는 지표입니다. 상승 시 패혈증, 장 괴사, 탈수 등을 의심해야 합니다.
금식(NPO, Nil Per Os) — 입으로 아무것도 섭취하지 못하게 하는 처방입니다. 장폐색 환자에서 구토와 흡인을 예방하고 장을 휴식시키기 위해 필수적입니다.