76세 여성이 4주 전부터 아침에 어깨와 엉덩이 관절이 뻣뻣하고 통증이 있어 내원하였다. 2년 전부터 골다공증으로 알렌드로네이트와 칼슘/비타민D를 복용 중이다. 혈압 134/78 mmHg, 맥박 76회/분, 호흡수 16회/분, 체온 37.1℃이다. 양측 어깨 관절가동범위 제한과 압통이 있고, 고관절 굴곡 시 통증이 유발된다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?
핵심 해설
이 환자는 76세 고령 여성으로, 양측 어깨와 고관절(엉덩이)의 대칭적 통증 및 아침 강직(Morning stiffness)을 호소하고 있습니다. 신체검진에서 관절가동범위 제한과 압통이 확인되며, 검사 결과 적혈구침강속도(ESR) 82 mm/hr와 C반응단백질(CRP) 48 mg/L로 매우 높은 급성기 반응물질(Acute phase reactant) 상승을 보입니다. 반면, 크레아틴키나제(CK)는 정상이며, 류마티스인자(RF)와 항핵항체(ANA)는 음성입니다. 이는 류마티스 다발근통(Polymyalgia rheumatica, PMR)의 전형적인 임상 양상 및 검사 소견입니다.
핵심! PMR은 50세 이상에서 발생하는 염증성 질환으로, 주로 어깨와 골반 이음부(Shoulder & Pelvic girdle)의 근육통 및 조조 강직이 특징이며, ESR과 CRP의 현저한 상승이 진단의 중요한 실마리입니다. CK는 정상이고 근력 약화보다는 통증으로 인한 운동 제한이 주증상인 점이 다발성 근염(Polymyositis)과의 감별 포인트입니다.
감별 포인트!
1번 회전근개 파열(Rotator cuff tear): 주로 한쪽 어깨에 발생하며, 능동 운동 제한은 뚜렷하지만 수동 운동 범위는 정상인 경우가 많고, 엉덩이 통증이나 전신 염증 반응(ESR/CRP 상승)은 동반되지 않습니다.
2번 다발성 근염(Polymyositis): 근위부 근력 약화(계단 오르기, 머리 빗기 어려움)가 주증상이며, CK 상승이 동반됩니다. 이 환자는 CK가 정상이고 통증이 주증상이므로 배제할 수 있습니다.
3번 섬유근통(Fibromyalgia): 특징적인 다발성 압통점(Tender points)이 존재하며, ESR/CRP 같은 염증 지표는 정상입니다.
4번 골관절염(Osteoarthritis): 주로 체중 부하 관절(무릎, 고관절)을 침범하며, 활동 후 악화되는 통증이 특징이고, 전신 염증 반응은 정상입니다.
핵심 알고리즘고령 환자의 양측 어깨/고관절 통증 및 아침 강직
→ 1단계: 전신 염증 확인을 위한 ESR / CRP 검사 시행
→ 2단계 (현저히 상승 시): 근육 효소(CK) 정상, 자가항체(RF/ANA) 음성 확인 → PMR 진단
→ 3단계 (치료):저용량 글루코코르티코이드(Low-dose glucocorticoid, Prednisolone 12.5–25 mg/day) 투여 시작. 투여 후 24~48시간 내 극적인 증상 호전을 보이는 것이 특징적입니다.
감별 진단 table
질환
주증상
ESR/CRP
CK
자가항체
류마티스 다발근통 (PMR)
양측 어깨/골반 통증, 조조 강직
현저히 상승
정상
음성
다발성 근염 (Polymyositis)
근위부 근력 약화
정상 또는 경도 상승
상승
일부 양성
류마티스 관절염 (RA)
소관절(손목, 손가락) 대칭적 관절염
상승
정상
RF/항CCP 양성
섬유근통 (Fibromyalgia)
전신 통증, 압통점
정상
정상
음성
약물 포인트Prednisolone (프레드니솔론): PMR 치료의 1차 약제입니다.
기전: 강력한 항염증 및 면역억제 작용.
용법: 12.5–25 mg/day 경구 투여로 시작하며, 증상이 호전되고 ESR이 정상화되면 매우 천천히 용량을 감량(Tapering)합니다. (보통 4~8주마다 2.5 mg씩 감량)
주의사항: 고령 환자이므로 장기 투여 시 골다공증, 당뇨, 고혈압, 감염 위험 증가에 대한 모니터링이 필수적입니다. 이 환자는 골다공증 병력이 있으므로 더욱 주의가 필요하며, 스테로이드성 골다공증 예방을 위한 칼슘/비타민D 보충은 계속 유지해야 합니다.
KMLE 족보 암기법"새벽에 어깨, 엉덩이가 너무 아파": PMR 환자의 전형적인 호소입니다.
PMR 3대 키워드 암기:Pain (shoulder/hip girdle), Morning stiffness, Raised ESR/CRP.
거대 세포 동맥염(Giant Cell Arteritis, GCA) 동반 여부를 반드시 확인해야 합니다 (두통, 턱 파행(Jaw claudication), 시력 저하 등). GCA가 의심되면 즉시 고용량 스테로이드가 필요하므로, PMR 치료 용량과 다릅니다!
임상 사례 분석 (Case Study)환자 증례 (Patient Presentation)
76세 여성, 4주 전부터 시작된 양측 어깨와 엉덩이 관절의 뻣뻣함과 통증으로 내원했습니다. 특히 아침에 심하고, 골다공증 치료 중입니다. 신체검진에서 어깨 관절가동범위 제한과 고관절 굴곡 시 통증이 확인되었고, 검사실 소견에서 빈혈(Hb 11.2 g/dL), ESR 82 mm/hr, CRP 48 mg/L로 상승, CK는 정상, RF/ANA는 음성입니다.진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
고령에서 발생한 전형적인 임상 증상(양측성 어깨/골반 이음부 통증, 조조 강직)과 급성기 반응물질의 현저한 상승은 류마티스 다발근통(PMR)의 강력한 임상적 진단 근거입니다.
감별을 위해 근육염 관련 효소(CK)와 다른 자가면역 질환 배제를 위한 자가항체 검사를 시행했고, 이 환자처럼 모두 정상/음성일 때 PMR 진단에 더욱 합치합니다.치료 계획 (Management Plan)Prednisolone 15–20 mg/day 경구 투여를 즉시 시작합니다. 대부분의 환자에서 48시간 이내에 극적인 증상 호전을 경험하며, 이는 진단을 확증하는 데에도 도움이 됩니다. 증상과 ESR 수치를 보면서 수개월에 걸쳐 서서히 스테로이드를 감량합니다. 골다공증 병력이 있으므로, 비스포스포네이트(Bisphosphonate)와 칼슘/비타민D 보충을 유지하며 골밀도 검사를 정기적으로 추적해야 합니다.주의사항 (Contraindications & Warning)
치료 시작 전, 거대 세포 동맥염(GCA) 동반 여부를 반드시 평가해야 합니다. 새로 발생한 두통, 두피 압통, 시야 흐림, 턱 파행(Jaw claudication) 등이 있으면 응급 상황입니다. 이 경우 PMR보다 훨씬 고용량의 스테로이드(고용량 프레드니솔론 또는 정맥 내 메틸프레드니솔론)가 필요하며, 안과적 응급 상황이므로 즉각적인 조치가 필요합니다.
레지던트 선배의 팁
"PMR은 임상 증상과 검사실 소견으로 진단하는 대표적인 질환이에요. 'ESR, CRP는 엄청 높은데 CK는 정상이다? + 50세 이상이다?' 이 공식만 기억하면 답이 바로 보입니다. GCA 증상이 있는지 한 번만 더 확인하는 습관을 들이면 고용량 스테로이드 적응증을 놓치지 않을 거예요."
류마티스 다발근통 (Polymyalgia rheumatica) — 50세 이상에서 주로 발생하며 어깨와 골반 이음부의 통증 및 아침 강직, ESR/CRP 상승을 특징으로 하는 전신 염증성 질환입니다. 저용량 스테로이드에 극적인 반응을 보입니다.
적혈구침강속도 (Erythrocyte sedimentation rate) — 염증 상태에서 혈장 내 피브리노겐 등이 증가하여 적혈구가 서로 엉겨 붙어 빠르게 침강하는 현상을 이용한 비특이적 염증 지표입니다. PMR에서 현저히 상승합니다.
C반응단백질 (C-reactive protein) — 급성 염증 시 간에서 생성되는 단백질로, ESR보다 빠르게 상승하고 하강하여 염증 상태를 더 민감하게 반영하는 지표입니다.
거대 세포 동맥염 (Giant cell arteritis) — PMR의 약 10-20%에서 동반되는 전신성 혈관염으로, 주로 측두동맥을 침범하며 두통, 턱 파행, 시력 소실 등을 유발할 수 있습니다. 고용량 스테로이드 치료가 필요합니다.
프레드니솔론 — PMR의 1차 치료제인 글루코코르티코이드 제제입니다. 강력한 항염증 작용을 통해 증상을 빠르게 완화시키며, 장기간 서서히 감량하는 것이 중요합니다.