82세 남성이 1주일 전부터 소변량이 줄고 혼동이 발생하여 응급실에 내원하였다. 10년 전부터 당뇨병으로 메트포민과 글리메피리드를 복용 중이며, 3일 전부터 설사와 구토가 있었다. 혈압 88/54 mmHg, 맥박 108회/분, 호흡수 24회/분, 체온 37.8℃이다. 피부 긴장도가 감소되어 있고 구강 점막이 건조하다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 처치는?

메트포민 복용 중 탈수 유발 상황(설사, 구토)에서 발생한 고음이온차 대사산증(pH 7.21, 젖산 4.8)과 급성 신손상은 메트포민 연관 젖산산증을 시사한다. 저혈압과 심한 탈수 상태이므로 가장 먼저 등장성 식염수로 혈관내 용적을 회복시켜 신관류를 개선하고 메트포민 배설을 촉진해야 한다. 중탄산나트륨은 pH 7.1 미만에서 신중히 고려하며, 고칼륨혈증이 있으나 심전도 변화가 언급되지 않아 칼슘제는 우선순위가 아니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 메트포민(Metformin)을 복용 중인 고령의 당뇨병 환자로, 최근 설사와 구토로 인한 심한 탈수 상태에서 발생한 급성 신손상(Acute Kidney Injury, AKI)과 고음이온차 대사산증(pH 7.21, 젖산 4.8 mmol/L) 소견을 보입니다. 이는 전형적인 메트포민 연관 젖산산증(Metformin-Associated Lactic Acidosis, MALA)을 시사합니다. 핵심! MALA의 가장 중요한 초기 치료는 적극적인 혈관 내 용적 소생술(Aggressive Volume Resuscitation)입니다. 저혈압(혈압 88/54 mmHg)과 빈맥(108회/분)을 동반한 심한 탈수(피부 긴장도 감소, 건조한 구강 점막) 상태이므로, 가장 먼저 등장성 식염수(Isotonic Saline) 정주를 통해 신장 관류를 회복시키고 메트포민의 신장 배설을 촉진시켜야 합니다. 용적 소생술 자체만으로도 간의 젖산 대사를 촉진하고 산증을 개선할 수 있습니다. 감별 포인트! ②번 인슐린(Insulin) 지속정주는 혈당 조절(포도당 286 mg/dL)을 위해 필요할 수 있으나, 혈역학적 안정화가 최우선입니다. ③번 글루콘산칼슘(Calcium Gluconate)은 고칼륨혈증(칼륨 5.6 mEq/L)에 사용되지만, 심전도 변화가 없는 상태에서 우선순위는 아닙니다. ④번 푸로세미드(Furosemide)는 현재 저혈압 및 탈수 상태를 악화시킬 수 있어 금기입니다. ⑤번 중탄산나트륨(Sodium Bicarbonate)은 pH가 7.1 미만으로 떨어진 중증 산증에서 신중하게 고려하는 2차 치료입니다. 핵심 알고리즘 메트포민 연관 젖산산증(MALA) 의심 시 치료 흐름도
1. 원인 제거: 메트포민 즉시 중단
2. 1차 치료 (초응급): 등장성 식염수 대량 정주를 통한 적극적 용적 소생술 → 신장 관류 개선 및 메트포민 배설 촉진
3. 약물 치료: pH < 7.1인 중증 산증 시 중탄산나트륨 신중 투여 고려, 심전도 이상 동반된 고칼륨혈증 시 칼슘제 투여
4. 신대체요법(RRT): 중증 신부전(크레아티닌 3.8 mg/dL, 핍뇨) 및 불응성 산증 시 혈액투석(메트포민 제거 및 산증 교정에 가장 효과적) 고려 감별 진단 table

질환	핵심 특징	초기 수액 선택
메트포민 연관 젖산산증	메트포민 복용력 + 탈수 유발 상황(설사/구토) + 고음이온차 산증 + 젖산 상승	등장성 식염수
당뇨병성 케톤산증(DKA)	제1형 당뇨병, 고혈당 > 250 mg/dL, 케톤혈증/뇨증, 음이온차 증가	생리식염수 → 인슐린
고삼투압성 고혈당 상태(HHS)	제2형 당뇨병, 심한 고혈당(> 600 mg/dL) 및 고삼투압, 케톤 없음	저장성 식염수(0.45% 또는 0.9%)
패혈성 쇼크	감염 원인, 발열, 백혈구 증가, 혈관확장성 쇼크	균형 결정질 용액(Lactated Ringer’s 등)

약물 포인트 메트포민 연관 젖산산증(MALA) 치료 약물
- 등장성 식염수(0.9% NaCl): 신장 관류 회복을 위한 1차 선택 수액. 저혈압 시 신속 정주.
- 중탄산나트륨: pH < 7.1인 중증 산증에서만 신중히 사용. 과도한 사용은 세포 내 산증 악화 및 고나트륨혈증 유발 가능성.
- 글루콘산칼슘: 칼륨 > 6.5 mEq/L 또는 심전도 이상(첨형 T파, QRS 확장 등)이 있는 고칼륨혈증에 사용.
- 금기: 탈수 상태에서 푸로세미드 같은 이뇨제는 신전성 신부전을 악화시키므로 절대 금기. KMLE 족보 암기법 MALA 초기 대응 ABC
Assess & Stop Metformin (평가 후 메트포민 중단)
Bolus of Normal Saline (생리식염수 볼루스로 용적 회복)
Check K+ and consider RRT (칼륨 확인 및 투석 고려) 최신 가이드라인 변화 과거에는 중탄산나트륨이 젖산산증의 일차 치료처럼 여겨지기도 했으나, 최신 가이드라인은 원인 교정과 용적 소생술을 최우선으로 합니다. 중탄산나트륨은 오히려 조직 산소 전달을 저해하고 세포 내 산증을 악화시킬 수 있어 매우 제한적으로 사용합니다. 또한, MALA에서 혈액투석은 단순히 신부전을 대체하는 것을 넘어 메트포민과 젖산을 직접 제거하므로 조기에 적극적으로 고려해야 합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 82세 남성, 10년 전 제2형 당뇨병 진단 후 메트포민 + 글리메피리드 복용 중. 3일 전부터 심한 설사와 구토로 인해 경구 섭취가 거의 불가능했고, 1주 전부터 소변량 감소 및 혼동 발생. 내원 당시 저혈압(88/54 mmHg), 빈맥(108회/분), 발열(37.8℃), 심한 탈수 징후(피부 긴장도 감소, 건조 구강 점막). 검사상 AKI(혈액요소질소/크레아티닌 68/3.8 mg/dL), 고나트륨혈증(149 mEq/L), 고칼륨혈증(5.6 mEq/L), 고음이온차 대사산증(pH 7.21, HCO3- 10 mEq/L, 젖산 4.8 mmol/L). 진단적 접근: 가장 가능성 높은 진단은 탈수에 의해 유발된 메트포민 연관 젖산산증(MALA)입니다. 메트포민은 신장으로 배설되므로, 신전성 신부전 상황에서 축적되어 간에서의 포도당신생합성을 억제하고 젖산 축적을 유발합니다. 혈당이 286 mg/dL로 심하게 높지 않아 고삼투압성 고혈당 상태(HHS) 가능성은 낮고, 음이온차가 크게 증가한 산증과 고칼륨혈증, 저혈압 소견이 모두 MALA와 일치합니다. 치료 계획: 가장 먼저 등장성 식염수 1-2 L를 빠르게 정주하여 저혈압을 교정하고 신장 관류를 회복시킵니다. 이후 혈역학적 상태에 따라 지속적인 수액 요법을 유지하며, 소변량이 회복되고 크레아티닌이 감소하는지 면밀히 모니터링합니다. 메트포민은 즉시 중단하고, 혈당 조절을 위해 필요시 인슐린을 투여합니다. 만약 용적 소생술 후에도 핍뇨가 지속되고 산증(pH < 7.1 유지) 및 고칼륨혈증이 교정되지 않으면 신속히 혈액투석을 시작해야 합니다. 주의사항: 탈수 교정 없이 인슐린만 투여하면 혈관 내 용적이 더 감소하여 쇼크가 악화될 수 있습니다. 또한, 이 환자처럼 혈압이 낮은 상태에서 푸로세미드 같은 이뇨제를 투여해서는 절대 안 됩니다. 고칼륨혈증이 있지만, 생명을 위협하는 심전도 변화(첨형 T파, 소실된 P파, 확장된 QRS)가 없으므로 칼슘제 정주는 일단 보류하고, 수액 공급과 원인 교정을 통해 칼륨이 재분포되거나 배설되는 것을 기대합니다. 레지던트 선배의 팁 "이 문제의 핵심은 '가장 먼저 시행할 처치'를 묻고 있다는 점입니다. 젖산산증, 고칼륨혈증, AKI 등 여러 문제가 있지만, 저혈압을 동반한 쇼크 상태에서는 언제나 생리식염수 정주가 1순위입니다. 국시에서는 탈수 징후가 명확히 제시된 경우, 복잡한 약물보다 '수액'을 선택하는 용기가 필요해요. 원인 교정 없이 시행하는 중탄산나트륨 투여나 인슐린은 오히려 해가 될 수 있다는 점을 꼭 기억하세요."