55세 남성이 우연히 발견된 고칼슘혈증으로 내원하였다. 무증상이나 최근 1년간 3kg의 체중 감소가 있었다. 혈압 136/84 mmHg, 맥박 70회/분, 호흡수 16회/분, 체온 36.6℃이다. 목에서 만져지는 종괴는 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 다음 단계로 가장 적절한 검사는?

고칼슘혈증이 있으나 부갑상샘호르몬이 억제되어 있고 알칼리인산분해효소가 상승된 경우, 악성 종양에 의한 고칼슘혈증을 의심해야 한다. 체중 감소도 동반되어 있어 부갑상샘 외 원인, 특히 종양 탐색을 위한 영상 검사가 우선이다.

핵심 해설 이 환자는 고칼슘혈증(Hypercalcemia)과 함께 부갑상샘호르몬(PTH) 18 pg/mL로 측정되어 PTH 비의존성 고칼슘혈증 상태입니다.
핵심! 혈청 칼슘(Calcium)이 높은데 PTH가 정상 범위의 아래쪽(혹은 억제된 수치)이라는 것은 부갑상샘이 원인이 아니라는 강력한 증거입니다. PTH가 억제된 고칼슘혈증의 가장 흔한 원인은 악성 종양(Malignancy)입니다.
또한, 알칼리인산분해효소(ALP) 210 IU/L 상승은 골 전이(Bone metastasis)를 시사하며, 1년간 3kg의 체중 감소는 종양의 전신 증상을 뒷받침합니다. 따라서 가장 먼저 숨어있는 암을 찾기 위한 전신 영상 검사가 필요합니다.

오답 분석 (Distractor Analysis)
감별 포인트! ②번 경부 초음파 검사: 이 검사는 PTH가 상승한 일차성 부갑상샘기능항진증(Primary hyperparathyroidism)이 의심될 때 부갑상샘 선종을 찾기 위해 시행합니다. 이 환자는 PTH가 억제되어 있어 부갑상샘 병변 가능성이 매우 낮습니다.
감별 포인트! ③번 골밀도 측정 검사: 골다공증 평가를 위한 검사로, 장기적인 합병증 평가에는 도움이 되나 원인 감별이 우선입니다.
감별 포인트! ④번 비타민D 부하 검사: 비타민D 과다증이 의심될 때 고려할 수 있으나, 25-하이드록시비타민D 수치가 22 ng/mL로 정상 범위이므로 가능성이 떨어집니다.
감별 포인트! ⑤번 부갑상샘 스캔 검사: ②번과 마찬가지로 PTH가 상승한 경우에 시행하는 검사입니다. PTH 억제 상태에서는 진단적 가치가 없습니다. 핵심 알고리즘 고칼슘혈증 진단 접근
1단계. PTH 측정하기
  → PTH 상승 or 부적절하게 정상: 일차성 부갑상샘기능항진증 → 경부 초음파/스캔
  → PTH 억제(낮음): PTH 비의존성 고칼슘혈증
2단계. PTHrP 측정 및 영상 검사
  → 가장 흔한 원인은 악성 종양이므로 흉부/복부 CT 등으로 종양 탐색 감별 진단 table

구분	일차성 부갑상샘기능항진증	악성 종양에 의한 고칼슘혈증
PTH	상승 또는 정상 상한	억제(낮음)
혈청 인	낮음	정상 또는 높음
ALP	정상 또는 경도 상승	골 전이 시 현저 상승
임상 단서	무증상 or 신결석	체중 감소, 전신 쇠약
우선 검사	경부 초음파	흉부/복부 CT

KMLE 족보 암기법 고칼슘혈증 + 낮은 PTH = 암 찾아라!
"칼슘 높고 PTH 낮으면, 무조건 암을 의심하고 CT 찍어라."
PTH가 정상의 아래쪽 경계에 걸쳐 있어도, 높은 칼슘에 비해 '부적절하게 낮은' 수치라면 억제된 것으로 간주해야 합니다. 최신 가이드라인 변화 과거에는 고칼슘혈증 환자에게 무조건 부갑상샘 영상 검사를 먼저 시행하는 경향이 있었으나, 최근 가이드라인은 반드시 PTH 결과를 먼저 확인하여 PTH 의존성 여부를 감별한 후 검사 방향을 결정하도록 강조합니다. 악성 종양 관련 고칼슘혈증은 예후가 불량하므로 신속한 진단이 중요합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례 (Patient Presentation)
55세 남성이 건강 검진에서 우연히 발견된 고칼슘혈증(11.8 mg/dL)으로 의뢰되었습니다. 무증상이라고 하나, 최근 1년 동안 3kg의 체중 감소가 있었습니다. 목에서 만져지는 종괴는 없으며, 활력징후는 안정적입니다. 혈액 검사에서 PTH는 18 pg/mL로 칼슘 수치에 비해 억제되어 있고, ALP는 210 IU/L로 상승되어 있습니다. 진단적 접근 (Diagnostic Work-up)
1. PTH 검사를 통해 PTH 의존성과 비의존성을 감별합니다. (이미 시행됨)
2. PTH가 낮다면 PTHrP (Parathyroid hormone-related peptide) 측정을 고려할 수 있으나, 임상적으로는 먼저 영상 검사를 통해 악성 종양을 배제합니다.
3. 가장 우선시 되는 검사는 흉부 및 복부 CT입니다. 폐암, 신세포암 등 고형암을 찾기 위함입니다.
4. 이후 필요 시 골 스캔(Bone scan)이나 PET-CT를 고려할 수 있습니다. 치료 계획 (Management Plan)
원인 질환(암)에 대한 치료가 근본적인 해결책입니다. 고칼슘혈증 자체에 대한 치료로는 생리식염수(Normal saline)를 이용한 적극적인 수액 공급과 비스포스포네이트(Bisphosphonate) 투여가 필요할 수 있습니다. 레지던트 선배의 팁 "무증상 고칼슘혈증 환자에서 PTH가 떨어져 있다면, 절대 방심하지 마세요. 일차성 부갑상샘기능항진증이 아니라는 뜻이며, 성인에서는 반드시 숨어있는 암을 찾아야 합니다. 특히 체중 감소 같은 B 증상(B symptoms)이 동반되면 더욱 의심해야 해요. CT부터 찍으세요!"