핵심 해설
이 환자는 건강검진에서 발견된 무증상의
고칼슘혈증(Hypercalcemia)을 주소로 내원하였습니다. 혈액 검사에서 칼슘
11.2 mg/dL, 인
2.6 mg/dL, 부갑상샘호르몬(PTH)
142 pg/mL로,
고칼슘혈증 + 저인혈증 + PTH 상승이라는 전형적인 삼중고(triad)를 보입니다. 신기능이 정상이고 비타민D가 낮은 점, 소변 칼슘 배설이 적절히 증가된 점을 종합하면
원발성 부갑상샘기능항진증(Primary hyperparathyroidism)이 가장 합당한 진단입니다.
핵심! 고칼슘혈증의 감별 진단에서 가장 먼저 확인할 것은
PTH입니다. PTH가 상승되어 있다면 원인은 부갑상샘 자체의 문제(원발성, 삼차성)이거나, 약물(리튬, 티아지드) 또는 FHH를 고려해야 합니다. PTH가 억제되어 있다면 악성 종양, 비타민D 중독, 육아종 질환 등 PTH-비의존성 원인을 찾아야 합니다.
감별 포인트! ②번
가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증(FHH)은 칼슘 배설이 비정상적으로 낮은 것이 특징입니다. 24시간 소변 칼슘/크레아티닌 비율(CCCR)이 대개
< 0.01인데, 이 환자는
0.22로 적절히 상승되어 있어 FHH를 배제할 수 있습니다. ③번
속발성 부갑상샘기능항진증(Secondary hyperparathyroidism)은 신부전이나 비타민D 결핍에 의해 PTH가 보상적으로 상승하는 것인데, 이 환자는 크레아티닌이 정상이고 인이 낮으며(속발성은 인 상승이 특징) 비타민D도 심각한 결핍이 아닙니다. ⑤번
삼차성 부갑상샘기능항진증(Tertiary hyperparathyroidism)은 만성 신부전 환자에서 장기간 속발성이 지속된 후 부갑상샘이 자율화된 상태로, 이 환자는 신기능이 정상이므로 해당되지 않습니다. ④번
악성 종양에 의한 고칼슘혈증(Malignancy-associated hypercalcemia)은 대개 PTH가 억제되어 있고, PTHrP(부갑상샘호르몬 관련 단백질)가 상승하는 소견을 보입니다.
핵심 알고리즘
고칼슘혈증 진단 접근
1단계: 혈청 PTH 측정
→ PTH 상승: 원발성, 삼차성, FHH, 약물, 속발성
→ PTH 억제: 악성 종양, 비타민D 중독, 육아종 질환
2단계: PTH 상승 시 소변 칼슘 배설 측정(CCCR)
→ 높거나 정상(> 0.02): 원발성 부갑상샘기능항진증
→ 낮음(< 0.01): FHH
약물 포인트
| 약물 | 기전 | 임상 포인트 |
|---|
| 비스포스포네이트(Bisphosphonate) | 파골세포 억제 | 골다공증에 사용되나, 원발성 부갑상샘기능항진증 자체를 치료하지는 않음 |
| 시나칼셋(Cinacalcet) | 칼슘 감지 수용체 작용제(CaSR agonist) | 원발성 부갑상샘기능항진증에서 수술이 불가능하거나 FHH에서 PTH와 칼슘을 낮추기 위해 사용 |
KMLE 족보 암기법
"
PTH 상승 + 고칼슘 + 저인 = 원발성"
PTH가 상승되어 있으면 무조건 원발성을 먼저 의심하세요. 단, 신부전 환자라면 삼차성, 저칼슘뇨증이면 FHH를 감별해야 합니다.
최신 가이드라인 변화
원발성 부갑상샘기능항진증의 수술 적응증은 과거 혈청 칼슘
> 11.5 mg/dL였으나, 최근 가이드라인에서는
> 1.0 mg/dL 상승(정상 상한보다) 시 수술을 고려합니다. 또한 무증상 환자에서도 골밀도 T-score ≤ -2.5, 나이 < 50세, 크레아티닌 청소율 < 60 mL/min 등이면 수술을 권고합니다.