68세 남성이 건강검진에서 발견된 고칼슘혈증으로 내원하였다. 특별한 증상은 없으며, 고혈압으로 하이드로클로로티아지드를 복용 중이다. 혈압 142/86 mmHg, 맥박 72회/분이다. 검사 결과는 다음과 같다. 가장 먼저 시행할 조치는?

티아지드계 이뇨제는 신장에서 칼슘 배설을 감소시켜 고칼슘혈증을 유발할 수 있다. 경증 고칼슘혈증과 정상 상한 PTH를 보이는 환자에서 약제 유발 가능성을 먼저 배제해야 한다. 하이드로클로로티아지드를 중단하고 2~4주 후 칼슘을 재측정하는 것이 가장 합리적인 첫 단계이다. 약제 중단 후에도 고칼슘혈증이 지속되면 추가 검사를 진행한다.

핵심 해설 이 환자는 무증상의 경미한 고칼슘혈증(Hypercalcemia)(알부민 보정 칼슘 수치 10.9 mg/dL)을 보이며, 부갑상샘호르몬(PTH) 수치가 정상 범위 상한선(58 pg/mL)에 걸쳐 있습니다. 핵심! 고칼슘혈증의 감별 진단에서 PTH가 정상이거나 약간 상승했지만 억제되지 않은(non-suppressed) 소견은 일차성 부갑상샘기능항진증(Primary hyperparathyroidism)을 시사하지만, 가장 먼저 확인해야 할 것은 약물 유발성 고칼슘혈증의 가능성입니다. 이 환자는 하이드로클로로티아지드(Hydrochlorothiazide)를 복용 중이며, 티아지드계 이뇨제는 원위 세뇨관에서 칼슘 재흡수를 증가시켜 고칼슘혈증을 유발할 수 있습니다. 따라서 가장 먼저 할 조치는 약물 중단 후 재평가입니다. 감별 포인트! ①번 골밀도 검사(BMD)는 일차성 부갑상샘기능항진증이 확진된 후 골격계 합병증 평가를 위해 시행합니다. ②번 24시간 소변 칼슘 측정(24hr urine Ca)은 약물 중단 후에도 고칼슘혈증과 비억제성 PTH가 지속될 때 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증(FHH)을 감별하기 위해 시행하는 검사입니다. ③번 부갑상샘 MIBI 스캔과 ④번 경부 초음파 검사는 일차성 부갑상샘기능항진증으로 진단되어 수술적 치료를 계획할 때 선종의 국소화(localization)를 위해 시행하는 검사입니다. 약물 유발 가능성을 배제하기 전에는 불필요한 검사입니다. 핵심 알고리즘

단계	조치	설명
1단계	약물 복용력 확인 및 티아지드 중단	가장 흔한 가역적 원인 배제
2단계	2~4주 후 혈청 칼슘 및 PTH 재측정	약물 유발성 여부 판단
3단계	고칼슘혈증 및 비억제성 PTH 지속 시 24시간 소변 칼슘 측정	FHH vs. 일차성 부갑상샘기능항진증 감별
4단계	일차성 부갑상샘기능항진증 확진 시 영상 검사(MIBI, 초음파)	수술 전 국소화

약물 포인트 티아지드계 이뇨제(Thiazide diuretics): 원위 곱슬 세뇨관(DCT)에서 Na+/Cl- 공동수송체(NCC)를 억제하여 나트륨 배설을 증가시키는 동시에, 세포 내 나트륨 감소로 인해 기저외측막의 Na+/Ca2+ 교환기 활성이 증가하여 칼슘 재흡수를 촉진합니다. 이로 인해 혈청 칼슘이 상승하고 소변 칼슘 배설은 감소합니다. 고칼슘혈증 환자에서 복용 중인 모든 약물(특히 티아지드, 리튬, 비타민 D 제제)을 반드시 확인해야 합니다. KMLE 족보 암기법 고칼슘혈증 진단 접근법: "약물 먼저 끊고(Stop drugs), PTH 보고(Check PTH), 소변 칼슘으로 FHH 감별(Urine Ca)" 순서를 기억하세요. 티아지드는 고칼슘혈증의 흔한 가역적 원인이므로, 모든 고칼슘혈증 환자에서 가장 먼저 약물력을 확인하고 가능하다면 중단하는 것이 원칙입니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 68세 남성이 건강검진에서 우연히 발견된 고칼슘혈증(혈청 칼슘 10.9 mg/dL, 알부민 보정 시 약 10.8 mg/dL)을 주소로 내원하였습니다. 고혈압으로 하이드로클로로티아지드를 복용 중이며, 다른 증상은 없습니다. 혈청 PTH는 58 pg/mL로 정상 상한에 위치하며, 25-하이드록시비타민 D와 크레아티닌은 정상 범위입니다. 진단적 접근: 이 환자의 고칼슘혈증은 경증(mild)에 해당하며, PTH가 억제되지 않은 소견입니다. PTH 의존성 고칼슘혈증의 가능성이 있지만, 티아지드계 이뇨제가 고칼슘혈증의 직접적인 원인이거나 기저의 경미한 일차성 부갑상샘기능항진증을 악화시켰을 수 있습니다. 따라서 하이드로클로로티아지드를 중단하고 2~4주 후 혈청 칼슘을 재측정하는 것이 가장 합리적인 첫 단계입니다. 치료 계획: 약물 중단 후에도 고칼슘혈증이 지속된다면, PTH 의존성 고칼슘혈증에 대한 추가 검사(24시간 소변 칼슘 등)를 진행하여 일차성 부갑상샘기능항진증과 FHH를 감별해야 합니다. 확진 시 연령, 칼슘 수치, 합병증 유무에 따라 수술적 치료(부갑상샘절제술) 또는 대증적 치료를 결정합니다. 레지던트 선배의 팁 "고칼슘혈증 환자를 볼 때 가장 흔한 실수는 바로 영상 검사부터 처방하는 거예요. 일단 약물 목록을 꼼꼼히 확인하고, 티아지드나 칼슘 보충제를 끊은 뒤 다시 확인하는 습관을 들이세요. 약물을 중단하는 것만으로도 고칼슘혈증이 해결되는 경우가 의외로 많답니다!"