55세 여성이 3개월 전 우연히 발견된 고칼슘혈증 평가를 위해 내원하였다. 특별한 증상은 없으며, 2년 전 유방암으로 수술 및 방사선 치료 후 타목시펜을 복용 중이다. 활력징후는 정상이고 신체검진에서 특이 소견 없다. 검사 결과는 다음과 같다. 진단은?

고칼슘혈증, 저인산혈증, 부적절하게 정상 상한 이상으로 상승된 부갑상샘호르몬, 24시간 소변 칼슘 배설 증가, 경부 초음파에서 부갑상샘 결절 소견은 원발성 부갑상샘기능항진증의 전형적인 소견이다. 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증은 소변 칼슘이 낮고, 악성 종양 관련 고칼슘혈증은 PTH가 억제된다. 신기능이 정상이므로 속발성이 아니다.

KMLE 핵심 해설 이 환자는 경미한 무증상 고칼슘혈증(Hypercalcemia)을 주소로 내원했으며, 검사 결과에서 고칼슘혈증, 저인산혈증(Hypophosphatemia), 그리고 부적절하게 정상 상한치보다 높은 부갑상샘호르몬(PTH) 소견을 보입니다. 핵심! 고칼슘혈증 환자에서 PTH가 억제되지 않고 오히려 상승되어 있다면, 이는 부갑상샘이 자율적으로 과도한 PTH를 분비하는 원발성 부갑상샘기능항진증(Primary Hyperparathyroidism)을 강력히 시사합니다.
정답 근거 및 기전 Pathognomonic! 원발성 부갑상샘기능항진증의 전형적인 생화학적 삼중 소견은 ① 고칼슘혈증 ② 저인산혈증 ③ 상승된 PTH입니다. PTH는 뼈의 파골세포(Osteoclast) 활성을 증가시켜 칼슘을 혈중으로 유리시키고, 신장에서 칼슘 재흡수와 인 배설을 촉진합니다. 따라서 소변으로의 칼슘 배설이 증가하여 24시간 소변 칼슘 수치가 상승(340 mg/day)하게 됩니다. 또한, 경부 초음파에서 우측 하방 부갑상샘의 저에코 결절(Hypoechoic nodule)이 확인되어 단일 부갑상샘 선종(Adenoma)이 원인 병변임을 알 수 있습니다.
오답 분석 감별 포인트! ①번 속발성 부갑상샘기능항진증(Secondary Hyperparathyroidism): 이는 만성 신부전(Chronic Kidney Disease)이나 비타민 D 결핍 등으로 인해 혈중 칼슘이 낮아져서 보상적으로 PTH가 상승하는 질환입니다. 이 환자는 혈청 크레아티닌 0.9 mg/dL, 추정사구체여과율(eGFR) 82 mL/min/1.73 m²로 신기능이 정상이고 혈중 칼슘도 높기 때문에 속발성이 아닙니다. ②번 악성 종양에 의한 체액성 고칼슘혈증(Humoral Hypercalcemia of Malignancy): 악성 종양이 부갑상샘호르몬 관련 단백(PTHrP)을 분비하여 발생합니다. 이 경우 체내 칼슘 농도가 높으므로 정상 부갑상샘은 음성 피드백(Negative feedback)에 의해 PTH 분비가 억제되어야 합니다. PTH가 높으므로 배제할 수 있습니다. 유방암 과거력이 함정입니다. ③번 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증(Familial Hypocalciuric Hypercalcemia, FHH): 칼슘 감지 수용체(CaSR) 유전자 변이로 인해 PTH 분비가 억제되지 않는 질환입니다. 원발성 부갑상샘기능항진증과 혈액 검사는 유사하지만, FHH는 신장에서 칼슘 재흡수가 과도하게 일어나므로 24시간 소변 칼슘 배설량이 매우 낮습니다(보통 100 mg/day 미만). 이 환자는 소변 칼슘이 높으므로 감별됩니다. ④번 타목시펜 유발 고칼슘혈증: 타목시펜(Tamoxifen)은 유방암 치료제로, 드물게 고칼슘혈증을 유발할 수 있지만 이는 주로 골전이(Bone metastasis)가 있는 환자에서 종양 용해(Tumor lysis) 또는 에스트로겐 유사 효과로 인해 발생합니다. 이 경우에도 일반적으로 PTH는 억제됩니다.
치료 알고리즘 원발성 부갑상샘기능항진증의 치료는 수술적 절제입니다. 증상이 있거나, 무증상이더라도 나이, 칼슘 수치, 골밀도, 신기능, 소변 칼슘 등을 고려하여 수술 적응증을 결정합니다. 이 환자는 55세로 젊고, 혈중 칼슘이 정상 상한치보다 1 mg/dL 이상 높으며, 소변 칼슘 배설도 증가되어 있어 최소 침습 부갑상샘 절제술(Minimally Invasive Parathyroidectomy)의 적응증이 됩니다.
핵심 알고리즘 고칼슘혈증 진단 → PTH 측정 → PTH ↑ (부적절하게 정상 또는 상승) → 24시간 소변 칼슘 측정
├─ 소변 칼슘 ↑ → 원발성 부갑상샘기능항진증 (영상 검사로 국소화)
└─ 소변 칼슘 ↓ → 가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증(FHH)
감별 진단 table

진단명	혈청 칼슘	혈청 인	PTH	24h 소변 칼슘	신기능
원발성 부갑상샘기능항진증	상승	감소	상승(부적절)	상승	정상
속발성 부갑상샘기능항진증	감소 또는 정상	상승	상승(적절)	감소	감소
가족성 저칼슘뇨성 고칼슘혈증	상승	정상 또는 감소	상승 또는 정상	매우 낮음	정상
악성 종양 체액성 고칼슘혈증	상승	상승 또는 정상	억제(낮음)	상승	다양

KMLE 족보 암기법 원발성 부갑상샘기능항진증의 생화학적 소견은 "High High Low"로 암기하세요: High Calcium, High PTH, Low Phosphate. 여기에 진단을 더욱 확실하게 해주는 것이 "High Urine Calcium"입니다. 이 네 가지가 완벽하게 맞아떨어지면 망설이지 말고 원발성 부갑상샘기능항진증을 진단하세요!
최신 가이드라인 변화 과거에는 고칼슘혈증 진단 시 곧바로 영상 검사를 시행하는 경우가 있었으나, 최신 가이드라인은 반드시 PTH 검사 결과를 먼저 확인하고 감별 진단을 진행할 것을 강조합니다. 또한, 무증상 원발성 부갑상샘기능항진증의 수술 적응증은 점차 확대되는 추세이며, 젊은 환자(50세 미만)나 신장 결석, 골다공증, 신기능 저하 등이 동반된 경우 보다 적극적으로 수술을 권고합니다.

임상 사례 분석 (Case Study) 환자 증례: 55세 여성, 건강검진에서 발견된 무증상 고칼슘혈증 평가 위해 내원. 유방암 병력 있음. 특별한 신체 증상은 없음. 진단적 접근: 1. PTH 측정: 원발성 vs 속발성/기타 고칼슘혈증 감별의 첫 단추. 2. 결과에서 PTH가 높게 측정되면, 반드시 24시간 소변 칼슘을 측정하여 FHH를 감별해야 합니다. 3. FHH가 배제되고 원발성이 의심되면 경부 초음파 또는 Tc99m 세스타미비 스캔(Technetium-99m sestamibi scan)으로 부갑상샘 선종 위치를 찾습니다. 치료 계획: 국소화된 선종에 대한 최소 침습 부갑상샘 절제술을 계획합니다. 수술 전후로 비타민 D 결핍이 없는지 평가하고 교정해야 합니다. 수술 성공 시 PTH는 10분 이내에 50% 이상 감소하는 것을 수술 중 모니터링으로 확인합니다. 수술 후 저칼슘혈증을 대비해 칼슘 보충을 준비합니다. 주의사항: 뼈가 많이 굶주린 환자(Hungry bone syndrome)는 수술 후 칼슘과 인이 급격히 뼈로 이동하면서 심각한 저칼슘혈증이 발생할 수 있으므로 주의 깊은 모니터링이 필요합니다. 레지던트 선배의 팁 "고칼슘혈증 환자를 보면 대부분 PTH부터 확인하라는 건 다들 알고 있죠? 중요한 건 PTH가 '정상'이어도 안된다는 겁니다. 칼슘이 높으면 PTH는 당연히 0에 가깝게 억제되어야 해요. 정상 범위 안에 있다 해도 그건 '부적절하게 정상'인 거죠. 원발성 부갑상샘기능항진증을 의심해야 하는 순간입니다. 유방암 같은 과거력에 휘둘리지 말고, 생화학적 소견을 우선으로 판단하는 습관을 기르세요!"